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国家卫健委《病案质控(2021年版)》印发

作者: 秦永方 21年01月22日 阅读:2712 来源: 原创

  国家卫生健康委办公厅《关于印发病案管理质量控制指标(2021年版)的通知》(国卫办医函〔2021〕28号,以下简称《通知》)明确提出,采用信息化手段加强指标信息收集、分析和反馈,指导医疗机构持续改进病案管理质量。笔者结合DRG质控软件研发及实施经验,探索信息化如何赋能病案质控(2021年版),27个指标如何与绩效考核关联互动,促进不断提升病案质量管理的科学化、精细化水平和病案内涵质量。


  一、病案主要作用和重要性


  病案是记录医疗行为的载体,是医疗机构医疗质量安全管理水平、技术能力、规章制度落实情况的具体体现,是医疗质量管理数据信息的主要来源,是各临床专业开展质控工作的基础。


  1、病案主要作用


  在医院管理方面,包括决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、质量评价、分级授权、人力资源等方面具有重要的作用;.


  2、重要意义


  随着医疗卫生体制改革的深入,病案的用途越来越广泛,重要性越来越强。病案(首页)是医保DRG\DIP支付的重要凭据,影响到医院经济来源的“票子”;病案(首页)是公立医院绩效考核7项指标获得的依据,影响到医院的考核的“成绩”;病案是评价医疗服务行为的记录依据,影响到医疗质量评价的“面子”;病案是医疗纠纷处理重要的法律“证据”;


  二、病案首页质控持续改进


  病案首页是病案集中反映,是浓缩了整份病案中重要内容,是核心,是各项医疗统计数据信息源,加强对病案首页规范化、标准化管理尤为重要。


  《健康中国2030规划纲要》中明确指出:全面推进医保支付方式改革,积极探索疾病诊断相关工作付费、DRG、按服务绩效付费,建设医疗质量管理与控制信息化平台,实现全行业、全方位精准实时管理与控制,持续改进医疗质量和医疗安全,提升医疗服务同质化程度。


  《病历书写基本规范》 (卫医政发〔2010〕11 号)明确,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。


  《卫生部关于修订住院病案首页的通知 》(卫医政发 【 2011 】 84 号)明确,为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平,加强医疗质量管理与控制工作,完善病案管理,为付费方式改革提供技术基础,我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。


  《住院病案首页数据质量管理与控制指标 》(国卫办医办 【 2016 】 24 号)提出,为加强住院病案首页质量管理与控制,提高住院病案首页填写质量,我委在《卫生部关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发〔2011〕84号)中《住院病案首页部分项目填写说明》的基础上,组织制定了《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》。


  《关于印发电子病历应用管理规范(试行)的通知》(国卫办医发〔2017〕8号)指出,医疗机构使用电子病历系统进行病历书写,应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。


  《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》(国卫办医函〔2019〕371号)下发《三级公立医院首页数据采集质量与接口标准》。


  三、病案质控27个指标体系


  为进一步提高病案质量,满足医疗管理工作的需要,促进医院通过提升病案内涵质量全面加强管理,不断提升医疗技术能力和医疗质量水平,亟需构建一套科学完善的病案管理质控指标体系,《通知》明确,病案管理质量控制(2021年版)共27个质控指标。


指标编号

病案管理质量控制指标

定义

说明

MER-HR-01

住院病案管理人员月均负担出院患者病历数

单位时间内,每名住院病案管理人员每月平均负担的出院患者病历数。

医院病案管理人员的地位和作用得到重视和提升

MER-HR-02

门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数

单位时间内,每名门诊病案管理人员每月平均负担

的门诊患者病历数。

随着门诊医保支付改革,门诊病案管理人员需要加强

MER-HR-03

病案编码人员月均负担出院患者病历数

单位时间内,每名病案编码人员每月平均负担的出院患者病历数

编码人员不仅对出院病历病案首页各数据项进行信息录入及ICD 编码及审核,还需要了解医保支付规则,医院需求增加

MER-TL-01

入院记录 24 小时内完成率

单位时间内,入院记录在患者入院24小时内完成的住院患者病历数占同期住院患者病历总数的比例

入院记录不及时情况比较普遍,通过指标质控提高24小时完成

MER-TL-02

手术记录24小时内完成率

单位时间内,手术记录在术后24小时内完成的住院患者病历数占同期住院手术患者病历总数的比例

手术记录不及时情况也很普遍,通过指标质控提高24小时完成

MER-TL-03

出院记录24小时内完成率

单位时间内,出院记录在患者出院后24小时内完成的病历数占同期出院患者病历总数的比例。

出院记录总结,医生面临较大的挑战

MER-TL-04

病案首页24小时内完成率

单位时间内,病案首页在患者出院后24小时内完成的病历数占同期出院患者病历总数的比例

病案首页使用范围扩大,医生更应该重视

MER-ME-01

CT/MRI检查记录符合率

单位时间内,CT/MRI检查医嘱、报告单、病程记录相对应的住院患者病历数占接受CT/MRI检查的住院患者病历总数的比例

CT/MRI 相关医嘱、报告单完整,检查结果及分析在病程记录中有相应记录,可以计算阳性率

MER-ME-02

病理检查记录符合率

单位时间内,手术记录、病理检查报告单、病程记录相对应的住院患者病历数占同期开展病理检查的住院患者病历总数的比例

病理检查报告单完整,取材情况和病理结果分别在手术记录、病程记录中有相应记录

MER-ME-03

细菌培养检查记录符合率

单位时间内,细菌培养检查的医嘱、报告单、病程记录相对应的住院患者病历数占同期开展细菌培养检查的住院患者病历总数的比例

细菌培养检查相关

医嘱、报告单完整,培养结果及分析在病程记录中有相应记录

MER-D&T-01

抗菌药物使用记录符合率

单位时间内,抗菌药物使用医嘱、病程记录相对应的住院患者病历数占同期使用抗菌药物的住院患者病历总数的比例

还可以计算抗菌素使用率和DDDs

MER-D&T-02

恶性肿瘤化学治疗记录符合率

单位时间内,恶性肿瘤化学治疗医嘱、病程记录相对应的住院患者病历数占同期接受恶性肿瘤化学治疗的住院患者病历总数的比例

化学治疗医嘱完整,

治疗情况在病程记录中有相应记录

MER-D&T-03

恶性肿瘤放射治疗记录符合率

单位时间内,恶性肿瘤放射治疗医嘱(治疗单)、病程记录相对应的住院患者病历数占同期接受恶性肿瘤放射治疗的住院患者病历总数的比例

放射治疗医嘱(治疗单)完整,治疗情况在病程记录中有相应记录。

MER-D&T-04

手术相关记录完整率

单位时间内,手术相关记录完整的住院手术患者病历数占同期住院手术患者病历总数的比例。

手术医嘱、术前讨论结论、手术记录、手术安全核查表符合规定要求

MER-D&T-05

植入物相关记录符合率

单位时间内,植入物相关记录符合的住院患者病历数占同期使用植入物的住院患者病历总数的比例

植入物条形码齐全、

种类和数量等情况在手术记录或病程记录中有相应记录

MER-D&T-06

临床用血相关记录符合率

单位时间内,临床用血相关记录符合的住院患者病历数占同期存在临床用血的住院患者病历总数的比例

指输血知情同意书、医嘱、输血记录单等相关内容符合规定要求

MER-D&T-07

医师查房记录完整率

单位时间内,医师查房记录完整的住院患者病历数占同期住院患者病历总数的比例

医师查房记录符合规定要求

MER-D&T-08

患者抢救记录及时完成率

单位时间内,抢救记录及时完成的住院患者病历数占同期接受抢救的住院患者病历总数的比例

指抢救记录的书写时限和内容符合规定要求

MER-TQ-01

出院患者病历 2 日归档率

单位时间内,2个工作日内完成归档的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例

医生工作时间长,病例多,及时归档率不高

MER-TQ-02

出院患者病历归档完整率

单位时间内,归档病历内容完整的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例

病历内容完整是指归档病历内容符合规定要求

MER-TQ-03

主要诊断填写正确率

单位时间内,病案首页中主要诊断填写正确的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例

主要诊断填写符合规定要求,主要诊断是医保DRG\DIP付费的重要参考

MER-TQ-04

主要诊断编码正确率

单位时间内,病案首页中主要诊断编码正确的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例

编码的正确很关键,高编和低编,通过大数据都可质控出来

MER-TQ-05

主要手术填写正确率

单位时间内,病案首页中主要手术填写正确的出院患者病历数占同期出院手术患者病历总数的比例

主要手术填写符合规定要求

MER-TQ-06

主要手术编码正确率

单位时间内,病案首页中主要手术编码正确的出院患者病历数占同期出院手术患者病历总数的比例

编码的正确很关键,高编和低编,通过大数据都可质控出来

MER-TQ-0

不合理复制病历发生率

单位时间内,出现不合理复制病历内容的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例

不合理复制病历内容是指首次病程记录病例特点与入院记录、现病史完全相同;拟诊讨论部分重复病例特点;2次以上病程记录完全相同;同科同种疾病拟诊讨论内容完全相

MER-TQ-08

知情同意书规范签署率

单位时间内,规范签署知情同意书的出院患者病历数占同期存在知情同意书签署的出院患者病历总数的比例

病历中各类知情同意书签署符合规定要求

MER-TQ-09

甲级病历率

单位时间内,甲级出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例



  四、大数据如何赋能病案质控


  “工欲善其事必先利其器”,想要拥有高质量的病案数据,就需要拥有完善的病案质控管理工具。病案数据呈现数据量大、数据结构复杂、数据增量量快、数据实时性高等特点,给传统信息技术带来了很大的挑战,需要引入大数据、人工智能、云计算、物联网等技术突破传统技术难题。


  1、处理技术


  首先,利用自然语言处理技术,将优质历史病历中的自由文本信息进行后结构化处理,形成计算机可读的、极细颗粒度语义信息;其次,对后结构化的病历信息进行特征处理,包括:特征清洗、特征转换、特征归一等,形成机器学习的数据集;通过随机森林、前馈神经网络、XGBoost等算法来训练模型,并对算法进行投票法、加权平均等调度;最后,对模型进行系统部署并收集反馈,进而不断优化模型,最终形成服务于临床场景的辅助诊疗决策支持模型。通过系统内置规则,快速匹配病案数据,实现病案数据全覆盖。


  2、病案数据质控


  通过对病案首页的质控分析,促进提升病案数据质量,提升报送数据质量,提升指标的准确性。质控点前移,及时发现、修改缺陷,提高病历书写质量,融入式的语义检索服务,融入业务系统提供非打断式提醒服务,重在辅助,不干扰当前工作。


  3、病案数据质控为精益化管理赋能


  适应未来医保DRG/DIP付费制度改革。

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简介
秦永方,男,64年生,高级会计师,高级国际财务管理师,上海交大安泰管理学院医院管理EMHA,从事医疗财务工作35年,出版著作8本,发表论文60余篇。研究方向:医院绩效管理、成本核算、内部控制、预算管理、从事培训与咨询。
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