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国家卫健委《病案质控(2021年版)》印发

21年01月22日 阅读:18815 来源: 秦永方原创

  国家卫生健康委办公厅《关于印发病案管理质量控制指标(2021年版)的通知》(国卫办医函〔2021〕28号,以下简称《通知》)明确提出,采用信息化手段加强指标信息收集、分析和反馈,指导医疗机构持续改进病案管理质量。笔者结合DRG质控软件研发及实施经验,探索信息化如何赋能病案质控(2021年版),27个指标如何与绩效考核关联互动,促进不断提升病案质量管理的科学化、精细化水平和病案内涵质量。


  一、病案主要作用和重要性


  病案是记录医疗行为的载体,是医疗机构医疗质量安全管理水平、技术能力、规章制度落实情况的具体体现,是医疗质量管理数据信息的主要来源,是各临床专业开展质控工作的基础。


  1、病案主要作用


  在医院管理方面,包括决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、质量评价、分级授权、人力资源等方面具有重要的作用;.


  2、重要意义


  随着医疗卫生体制改革的深入,病案的用途越来越广泛,重要性越来越强。病案(首页)是医保DRG\DIP支付的重要凭据,影响到医院经济来源的“票子”;病案(首页)是公立医院绩效考核7项指标获得的依据,影响到医院的考核的“成绩”;病案是评价医疗服务行为的记录依据,影响到医疗质量评价的“面子”;病案是医疗纠纷处理重要的法律“证据”;


  二、病案首页质控持续改进


  病案首页是病案集中反映,是浓缩了整份病案中重要内容,是核心,是各项医疗统计数据信息源,加强对病案首页规范化、标准化管理尤为重要。


  《健康中国2030规划纲要》中明确指出:全面推进医保支付方式改革,积极探索疾病诊断相关工作付费、DRG、按服务绩效付费,建设医疗质量管理与控制信息化平台,实现全行业、全方位精准实时管理与控制,持续改进医疗质量和医疗安全,提升医疗服务同质化程度。


  《病历书写基本规范》 (卫医政发〔2010〕11 号)明确,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。


  《卫生部关于修订住院病案首页的通知 》(卫医政发 【 2011 】 84 号)明确,为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平,加强医疗质量管理与控制工作,完善病案管理,为付费方式改革提供技术基础,我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。


  《住院病案首页数据质量管理与控制指标 》(国卫办医办 【 2016 】 24 号)提出,为加强住院病案首页质量管理与控制,提高住院病案首页填写质量,我委在《卫生部关于修订住院病案首页的通知》(卫医政发〔2011〕84号)中《住院病案首页部分项目填写说明》的基础上,组织制定了《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》。


  《关于印发电子病历应用管理规范(试行)的通知》(国卫办医发〔2017〕8号)指出,医疗机构使用电子病历系统进行病历书写,应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。


  《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》(国卫办医函〔2019〕371号)下发《三级公立医院首页数据采集质量与接口标准》。


  三、病案质控27个指标体系


  为进一步提高病案质量,满足医疗管理工作的需要,促进医院通过提升病案内涵质量全面加强管理,不断提升医疗技术能力和医疗质量水平,亟需构建一套科学完善的病案管理质控指标体系,《通知》明确,病案管理质量控制(2021年版)共27个质控指标。


指标编号

病案管理质量控制指标

定义

说明

MER-HR-01

住院病案管理人员月均负担出院患者病历数

单位时间内,每名住院病案管理人员每月平均负担的出院患者病历数。

医院病案管理人员的地位和作用得到重视和提升

MER-HR-02

门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数

单位时间内,每名门诊病案管理人员每月平均负担

的门诊患者病历数。

随着门诊医保支付改革,门诊病案管理人员需要加强

MER-HR-03

病案编码人员月均负担出院患者病历数

单位时间内,每名病案编码人员每月平均负担的出院患者病历数

编码人员不仅对出院病历病案首页各数据项进行信息录入及ICD 编码及审核,还需要了解医保支付规则,医院需求增加

MER-TL-01

入院记录 24 小时内完成率

单位时间内,入院记录在患者入院24小时内完成的住院患者病历数占同期住院患者病历总数的比例

入院记录不及时情况比较普遍,通过指标质控提高24小时完成

MER-TL-02

手术记录24小时内完成率

单位时间内,手术记录在术后24小时内完成的住院患者病历数占同期住院手术患者病历总数的比例

手术记录不及时情况也很普遍,通过指标质控提高24小时完成

MER-TL-03

出院记录24小时内完成率

单位时间内,出院记录在患者出院后24小时内完成的病历数占同期出院患者病历总数的比例。

出院记录总结,医生面临较大的挑战

MER-TL-04

病案首页24小时内完成率

单位时间内,病案首页在患者出院后24小时内完成的病历数占同期出院患者病历总数的比例

病案首页使用范围扩大,医生更应该重视

MER-ME-01

CT/MRI检查记录符合率

单位时间内,CT/MRI检查医嘱、报告单、病程记录相对应的住院患者病历数占接受CT/MRI检查的住院患者病历总数的比例

CT/MRI 相关医嘱、报告单完整,检查结果及分析在病程记录中有相应记录,可以计算阳性率

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秦永方
简介
秦永方,男,64年生,高级会计师,高级国际财务管理师,上海交大安泰管理学院医院管理EMHA,从事医疗财务工作35年,出版著作8本,发表论文60余篇。研究方向:医院绩效管理、成本核算、内部控制、预算管理、从事培训与咨询。