随着住院领域的DRG改革的推进，尤其是在部分已经全面试点地区的改革，住院费用向门诊转移较为明显，为了应对门诊费用剧增带来的压力，对门诊服务进行改革势在必行。从海外市场来看，门诊支付主要改革的方向是点数法。1月14日，浙江省金华市发布了国内第一个点数法门诊支付改革意见《金华市基本医疗保险门诊付费办法（试行）》，在金华市推出了门诊“APG点数法”。

　　金华的点数法是在扣除了按人头付费的额度之后，将整个地区的门诊费用去除以整体的服务量来确定点数价值。根据金华的政策解读，“制定六大分组原则，通过点数法计量各医疗机构的基金支付额度。某APG点数等于该APG例均费用除以全部APGs例均费用再乘以100；具体门诊病组点数为手术操作、内科服务、辅助服务APGs点数之和”。金华明确了门诊分为三个大类：手术操作、内科服务、辅助服务，每个大类再分为若干组，一共是1391组。

　　由于早期实施点数法对确定点数法价值的能力还较弱，且需要推动区域内医疗机构的竞争，大都以浮动点数法为主要手段。这将导致医疗机构无法确切知道点数的实际价值，从而不得不继续扩大服务量以保证自身收入的扩张，导致点数的实际价值持续出现下降，最终推动医保实施固定点数法。但由于医保基金的增速有限，门诊量的增长实际上远超医保基金增速，固定点数法必须对医疗服务量进行限制，从而就会出现合理门诊量的设定。

　　下面简单从德国日本和中国台湾地区实施门诊点数法的情况来看一下点数法实施后会带来什么样的变化。

　　点数法最早是在德国实施，1977年，德国颁布了《医疗费用控制法案》，规定了每项医疗服务的相对价值点数，一开始使用的是浮动点数法，各州疾病基金协会和医师协会在往年医疗费用总额的基础上谈判协商确定支付总额，每点价值采用回溯性计价的方式，由预算总额除以点数总量来确定。由于服务量增长过快，点数价值在20世纪90年代下降较快。为了缓解点数价值的下降，1998年，德国引入了单个医生“医保支付预算”，限定了一个医生在一个季度内的最大服务量也即点数量，超出部分将以一个较低的价格支付。

　　2007年通过的《法定医疗保险加强竞争法案》规定医疗服务项目不再以浮动点值而是固定的欧元点值支付，但对限额之外的医疗服务项目打折支付。同时，德国将医保的统筹层次上升到全国，这有助于改变医疗支付分配不均的局面，解决部分地区医保资金入不敷出的问题，也有利于消除点数价值在不同区域的差异。

　　德国单个医师的限额分为基于实践的标准服务总额和基于质量的附加服务总额，前者限定的是常规医疗服务的预算总额，后者限定的是特定医疗服务的预算上限，比如急诊家庭服务等。这两个预算上限可以调剂使用，并在上限中还会留出2%的费用以支付预算外的医疗费用。不过，疾病筛查和免疫接种等不在预算限制的行列。

　　很显然，日本实施点数法是明显吸取了德国的一些经验教训，采取固定点值并在全国层面进行统一，但在预算限制上更多的是在基本点数的基础上增减，通过“核算点数”这一工具来起到对医疗服务的正负向激励。

　　日本中央社会保险医疗协议会负责制定诊疗报酬基准，常规会议有六种，其中针对诊疗报酬的会议分别是“诊疗报酬修改结果验证会”和“诊疗报酬基本问题小委员会”。日本诊疗报酬使用点数法来定价，每一点对应10日元。同一医疗服务项目的点数包括“基本点数”和“核算点数”两部分。基本点数反映的是医疗服务项目的基础价格。“核算点数”则是在基础价格的基础上，结合医疗服务行为的表现进行增加或减少点数来调控医疗服务行为。

　　核算点数主要是为了控制医院的服务行为。正向激励主要分为对提高医疗质量和提高医疗机构效率两项，前者主要是针对技术和服务强度，后者主要是针对医疗机构提高服务效率，比如提高病历管理体制。负向激励则主要是控制不合理的医疗服务，比如过度医疗等。

　　点数法是一种精细化管理工具，从原先的通过浮动点数来控制费用逐渐改为通过固定点数法来控制服务量，这其中主要的原因是为了消除地区差异和保证医疗质量。但在不实施强制转诊的地区不利于基层全科的发展，更有利于大医院的扩张。这从台湾地区的发展可以看到其中的挑战。

　　台湾在全民健保实施之后，也开始实施混合支付模式，在总额预付的基础上，门诊按人头付费和住院按病种支付，精神病、慢性病住院和门诊手术按日付费。

　　其中，在门诊上开始实施按点数法付费。台湾对门诊费用的控制是以点数为核心，但以合理门诊量和部分负担为配套措施。点数的价值是按照每点一个新台币来计算，但在实际支付中，由于实施的是浮动点数法，医疗服务的增量要大于医保基金的增速，点数的价值往往是低于1新台币。为了避免医生为了获得更多点数持续扩大门诊量，台湾推出了合理门诊量的规定。

　　2006年健保制订了合理门诊量规定，对于诊所来说，按照不同门诊量范围支付每次的健保赔付金额，服务量越高的范围，健保的支付金额越低。而对于医院，则按照上一年门诊量为基数，通过公式来计算后一年门诊量的一定百分比。

　　合理门诊量的使用初衷有几方面。一是希望医生能够对每一位病人的服务保证一定的时间和精力，而不是用几分钟时间打发病人。二是希望通过门诊量来鼓励医生避免不必要的重复就诊，比如慢病长处方。

　　健保的实施以及合理门诊量的设立对基层的私立诊所来说，形成了发展门槛。健保对于超出合理门诊量的部分并不是不支付，只是支付较低，对于有一定规模的大医院来说，仍然可以通过不断扩张病人数量来跑量，并不太在意支付偏低的问题。

　　而对于门诊量整体较低的私立诊所来说，分档支付等于是在门诊量上升的时候，让他们的平均每人收入不断下降，因此整体来说，台湾的基层诊所面临大医院扩张的压力非常大。

　　此外，台湾并没有建立强制的转诊制度，缺乏这一制度导致基层在门诊上直接与大医院门诊部竞争。虽然，台湾对签约按人头支付的个人要求转诊后才能前往上级医院，否则将提高部分负担（自付比例）。但由于医疗服务价格总体不高，病人越级看病较为普遍，大医院的优势非常明显。从这个角度来看，通过提高自付比例来控制病人转诊的效果并不好。因此，台湾就诊率偏高，人均年就诊次数已经超过15。

　　台湾的私立诊所一直是基础医疗的主力军，且台湾私立诊所的特征是单人执业远超过多人联合，也就是说诊所的规模较小，主要服务于家庭，定位家庭医学。联合执业的比例为20%左右。但近年来基层诊所面临大医院扩张压力同样巨大。在私立诊所执业的医务人员占台湾所有医务人员的30%不到，而这一比例在80年代的时候超过50%。

　　从上述分析来看，在中国市场推动门诊点数法主要的挑战为公立医疗机构的强势、医疗机构之间的竞争正被弱化和基层服务能力过于薄弱。

　　第一，由于中国医疗服务的主体是公立医院，虽然医保也是公立的，但由于分属不同部门管理，支付方与服务方谈判的能力较为欠缺。日本和台湾地区的医疗服务主要是私立的，因此医保强势地位较容易保证。

　　第二，在推动分级诊疗的过程中，医疗服务机构之间的竞争正在被弱化。随着大量医院被合并，一个地区内的竞争性医院大大减少，尤其在县域，竞争主体正在消失。在没有竞争主体的市场，很难推动点数法来约束医疗服务。

　　第三，基层服务能力过于薄弱，这导致病人更愿意去高级别医院就诊，实施点数法后，大医院将进一步挤压基层门诊，特别是如果实施合理门诊量等措施后，将会出现类似台湾那样的状况。

　　因此，如果结合未来门诊统筹的推出和医联体尤其是医共体的实施来看，门诊点数法的实施将对医疗服务市场带来巨大的影响，尤其是对药品和检查形成明显的挑战，我们将在之后的分析中对此作进一步的分析。

　　来源：村夫日记LatitudeHealth