行业内、医院之间谈及医院实力、运行效率、经济效益、区域排名等话题，平均住院日（ALOS）这一指标总是要被提及，今年行业内还专门发布了各大医院平均住院日的排行榜单，这一指标的改善提升已成为各大医院的“兵家必争之地”，也成为各位院长们的“紧箍咒”。

　　平均住院日反映的是住院服务供给的最大体量，倒推住院服务的前端来源是门急诊服务，门急诊病人的疾病严重度影响收治入院的比例，门急诊服务与住院服务之间相互影响相互制约，最终形成每个医院业务量的独特结构和发展趋势。

　　改善平均住院日可以通过分解病人入院每日诊疗内容及院内作业程序，改善服务细节，做好服务衔接，缩短每位住院病人的住院日，最终提高医院的整体诊疗实力。

　　一、住院办理与住院首日效率改善

　　1.门诊医生协助预约住院服务，HIS系统预先设置入院前检查套餐。

　　改善平均住院日首先从门诊服务开始，当病人结束当次门诊服务需要入院治疗时，门诊医生可以帮助病人预约限期内住院服务，预约成功后HIS系统自动带入各临床专科要求的病人入院前检查医令套餐。入院前检查医令套餐应由各专科与医务处事先讨论确认，确保符合医疗相关法律法规与专科治疗要求。

　　需要注意的是，病人未住院前开立的这些入院前检查医令，虽然由门诊医生预约住院服务触发开立，但在HIS系统中此时医令并不带入开立医生归属、病区归属、床位归属等内容，仅为“虚拟医令”，不能缴费，不进行数据流转，不能执行。当然，这样的操作可能导致部分虚拟医令因病人未入院、病人无法配合、医生诊疗调整等原因最终没有执行，HIS系统需要定期对此部分数据进行清除处理。同时，运营管理人员也可以通过分析这些虚拟医令，针对病人流失追踪、专科作业一致性、临床路径执行标准等专题进行改善。

　　2.调整病人入院首日作业程序，集中完成一站式检查。

　　当病人办理入院手续后，确认了主诊医生与病区床位，虚拟医令即开始匹配相关属性，从而确保入院前检查医令套餐已纳入住院期间费用并进入医保审核报销的范围。新入院病人在住院检查中心可立即执行这批检查医令，完成一站式检查之后再转运到病房等待报告解读，病人趁此期间可以进行住院安置，有效利用等待报告解读所带来的治疗真空期。

　　在病人入院检查环节，改善前的作业是病人办理入院后，先到达病房入住再等待医生开立检查医令，医令开立后病人再自行或由TC（Transfer Center，TC，转运中心）陪同到各检查部门进行排队检查，这样的作业可能因病人拖拉、电梯等待、TC工作安排等原因拖延检查执行时间。此环节进行住院中心集中检查作业流程改善后，对比前后可节省1-2天入院检查时间和治疗前准备时间。

住院检查套餐

　　3.设立住院检查中心，有效利用病人入院安置时间和报告等待时间。

　　关于住院检查中心的成立，目前仍是很多医院的决策争议话题。部分医院认为在住院中心设立一个检验检查中心“不伦不类”，责任归属与医疗品质如何管理都是问题。从操作层面来看，可以把这个部门同样看待是院内的平台科室，主要服务对象是各科室入院病人，按照业务执行对应分摊作业成本。

　　在住院检查中心成立之前，住院病人检查一般是由各检查科室安排在下午时间执行，避开早晨门诊高峰期。在这样的作业流程里，住院病人仍需与下午门诊病人穿插排队检查，浪费病人首日入院早晨的检查等待时间，也导致病人入院检查报告完整解读时间延迟。院方在决策住院检查中心是否设立时，应对院内检验检查科室作业流程及住院病人检查量进行对比分析，在作业效率与成本效益之间进行讨论推演。

　　二、住院期间效率改善

　　病人在院期间的住院日“算进不算出”，所以各专科应当重视病人办理入院首日的诊疗效率，以临床路径作为治疗基准，利用“里程碑”式诊疗作业标记治疗前段和治疗后段。

　　例如将外科系入院病人的手术日作为住院期间的分隔点，分别分析手术前准备期间和手术后治疗期间的作业数据。病人手术前准备期间，除前文提及的一站式入院检查外，还需要统筹手术排程、术前肠道准备、术前麻醉访视等工作，使用QCC（Quality Control Circle，QCC，品管圈）、RCA（Root Cause Analysis，RCA，根本原因分析）、BPR（Business Process Reengineering，BPR，业务流程再造）等管理工具针对每一环节进行专题改善，不浪费病人入院当天的住院日“额度”，缩短术前准备时间。

　　病人手术后治疗期间，除严格对照临床路径执行外，可对照诊疗标准与实际执行的差异进行分析改善，结合整个病程费用进行中位数及四分位数分析，抓取费用区间、住院日天数与诊疗作业之间的反馈关系，制定更为适合本地、本院的临床路径。

　　三、出院日与出院办理效率改善

　　1.出院日手续繁多、作业忙乱、效率低下，改善方案设计需基于现状分析。

　　住院病人办理出院手续繁多，在很多医院的常规作业是，病人出院需要等待主诊医生明确出院指令，开立《出院通知单》、《出院小结》等资料给病人；病房护士收回病人住院期间医院配给的物资并确认签字，办理退药手续，向病人告知出院手续并进行出院卫教；病区计价员对照终末病历确认计价正确，办理费用结算及核对出院带药；病人需取得以上所有单据，包括《物资确认单》、《押金单》、《费用清单》、《出院带药单》等，提交给入出院中心工作人员办理手续；入出院中心收到资料后，进行病程费用打单确认、自费与医保费用清单上传院内预核算系统或医保系统、退回押金及有效证件等作业。这样的作业流程中存在许多影响整体作业效率的随机因素，例如主诊医生何时下达出院指令、物资收回标准与实际差异确认、计价员对照病历核算费用、病人取得所有规定资料并提交入出院中心等环节时间，存在串行、并行、先并行后串行等多种作业程序，通过梳理全程作业细节后制定对应的改善方案。

　　2.开立预出院虚拟医令，关键作业流程工作前置。

　　改善病人出院日流程从病人出院前一日开始，要求主诊医生评估病人治疗情况后在病人出院前一日下达预出院医令，预出院医令本身作为虚拟作业医令，并不具有计价功能，但此医令下达后，病人出院当日需确认事项会在前一日进行预处理。例如长期医嘱的执行一般通过HIS系统每日自动定点结转滚动，预出院医令开立后系统将按照临时医嘱作业方式处理长期医嘱。这样做的好处是原本长期医嘱，例如自动结转的UD（Unit dose，UD单一剂量）药品在病人出院前一日停止配置，减少退药作业手续与时间；病房护士在接收到预出院医令后，可以将物资确认、健康卫教、出院手续告知等较为琐碎的工作安排在前一日较为空闲时段完成，缩短病人出院当日的处理时间；病房计价员在接收到预出院医令后，重点处理隔日出院病人批价与医令核对工作，及时跟催处理住院期间退药、退费、物资核费等问题，使用住院费用预打单与病人沟通核费可能存在的问题，减少病人当日结算的费用疑问，缩短病历费用核对、病人清单核对的等待时间；提供病人出院结算办理手续的引导单，罗列所需资料清单、出院办理的顺序和地点等项目，提高作业效率。

　　这一环节改善前，病人出院手续办理常常会拖延至中午甚至下午，导致病床无法整理，新病床资源无法释放，新病人无法签床，新病人当日无法执行入院前检查，增加新病人的住院时长；而这一环节改善后，患者出院时间可以不断提前，部分医院预出院病人可在隔日早上十点完成所有手续离院。病人出院办理环节的效率不仅影响该病人的平均住院日，而且影响新病人入住作业流程，所以优化出院办理程序、明确病床周转节点时间，也会有助于提高病床周转效率。

　　四、住院服务配套的后勤管理作业效率改善

　　平均住院日的改善，也涉及到很多后勤管理方面的作业流程。例如住院楼电梯等待时间过长是患者投诉“重灾区”，所以院方在做出对患者梯、医护梯、手术梯等的分配决策时，应要求后勤管理负责人协同供应商对各方案下的电梯运力进行测算对比，选择最优方案节约院内作业时间。例如病人出院与新病人入院衔接部分，会涉及到的病床标准物资准备与铺床整理清洁等工作，部分医院会邀请酒店管理专业人士指导并主持院内铺床技能大赛，传授细节技巧提高效率。例如TC管理的作业统筹能力与医疗检查注意事项的学习能力提升。在设计TC绩效方案时，会发现计件作业奖金在TC之间差异很大，部分TC常常抱怨检查项目等待时间太长导致工作量较低，而其他TC工作量高于平均值。了解之后，发现工作量突出的TC本身对统筹规划的能力较强，同时，由于学习能力较强，对各陪检项目的操作流程及注意事项都颇有心得，所以在陪检过程中可穿插多个工作安排。

　　平均住院日改善的努力是一个全院共同参与的过程，不仅仅是临床路径的严格执行，还包括门诊医生协助病人的入院对接、信息系统作业调整、设立入住院中心一站式检查服务、病人住院期间分段作业分析、出院办理高效统筹、后勤管理提升等方面，这些都需要让各环节、各单位的工作人员了解改善的目标与意义，心往一处想，劲往一处使，更好地发挥全院员工的主观能动性。平均住院日看似是一个“平淡无奇”的住院统计指标，实际上每一次数据的改善提升都在“牵一发而动全身”，哪怕只是零点几天的进步，都是全院上下不断努力的成果，考验的是医院精细化运营能力，只有苦练内功，需时聚能，才能在医院实力比拼中赢得一席之地。

　　作者：杨曼丽 惠宏医疗管理集团运营管理组资深顾问

　　来源：惠宏医管咨询