现实问题

　　成本核算与管理是增收节支、提质增效、应对内外压力、拓展生存发展空间的重要管理会计工具。药品耗材加成取消后，医疗服务项目收入成为公立医院补偿的主要渠道，在此现状下，建立健全适合我国国情的医疗服务项目成本核算与管理体系十分必要。

　　医疗服务项目成本是医院成本核算的重点和难点，其核算结果的可靠性、合理性直接关乎成本管理的效果和效率。目前主流的医疗服务项目成本核算方法为收入系数法和作业成本法。然而，收入系数法存在核算结果失真问题；作业成本法的使用范围较窄、作业划分复杂，核算结果同样存在不合理情况。

　　此外，医疗服务项目成本核算结果在医疗服务项目定价、公立医院补偿、医院内部管理等方面的应用较少，其管理价值远未得以显现。

　　创新思路

　　江苏省人民医院创造了“关键因素法”医疗服务项目成本核算与管理新思路，分五大步骤实施。

　　第一，明确职责，搭建项目组织架构。该项目受成本核算与管理领导小组的领导和监督，在计财处下设成本管理科牵头负责日常工作，与各科室指定的兼职成本管理员及软件开发人员共同组成工作小组。

　　第二，梳理数据，厘清成本核算范围。“关键因素法”基于二级分摊后的临床、医技科室总成本，剔除计价卫生材料和药品成本，以及不参与医疗服务项目成本核算的科室的成本。除了可以与医疗服务项目之间建立唯一对应关系的成本，即能够直接计入项目的成本，直接成本中计算计入成本和间接成本都运用“关键因素法”。

　　第三，逻辑对照，构建关键因素字典库。建立医疗业务专家论证机制，将医院实际开展的医疗服务项目与《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》中末级医疗服务项目进行对接，建立逻辑关系对照，必要时进行适当的转换，无法对接的项目则重新评估关键因素值，从而建立项目关键因素字典，包括项目使用医用低值易耗品（不单独收费）数量档次、基本人力消耗及耗时、技术难度、风险程度等。

　　第四，分类核算，精细开展“关键因素法”。充分考虑了六大类不同类型成本费用项目的特点和差异，最大限度地合理选用不同关键因素，将不同类型成本计入相应的医疗服务项目。

　　第五，汇总加权，形成院科两级项目成本。运用“关键因素法”得出的医疗服务项目成本核算结果，加上直接计入的成本，即得到科室各医疗服务项目的总成本。在科室医疗服务项目成本核算结果的基础上采用加权平均法计算院级医疗服务项目成本。

　　“关键因素法”在一定程度上克服了收入系数法下医疗服务项目定价不合理造成项目成本失真的弊端，且避开了作业成本法进行作业动因、成本动因划分等主观判断的复杂问题。

　　多维应用

　　在“关键因素法”医疗服务项目成本核算与管理创新项目实施及持续改进过程中，江苏省人民医院不断拓展其运用维度，深化对管理决策的支持。

　　支撑项目价格调整

　　与收入系数法相比，“关键因素法”医疗服务项目成本核算更加受到临床医务人员的认可，为医疗服务项目价格改革提供更加合理、科学的数据支撑。

　　上述两种方法下，综合医疗服务类项目的单位成本和成本结构差异不大，但核算该类项目的单位亏损均最严重，因此其价格调整最为迫切。

　　“关键因素法”下，医技诊疗类项目单位成本较收入系数法下略低，人员成本较收入系数法略低，而固定资产折旧略高，更加合理反映出医技诊疗类项目的物化价值。

　　“关键因素法”下，临床诊疗类项目的单位成本高于收入系数法，单位项目成本中人员经费和计提医疗风险基金较收入系数法略高，合理反映出临床诊疗类项目的劳动和技术价值，同时该类项目价格调整也较为迫切。

　　“关键因素法”下，中医及民族医诊疗类项目略有亏损，而收入系数法为略有结余，建议适当调整这类项目的价格，更好地体现中医医生技术价值。

　　寻找成本控制落脚点

　　“关键因素法”医疗服务项目成本核算，为使用项目叠加法计算病种成本，以及DRG和DIP病种成本核算，奠定了基础。以2019年医院一例肾结石取石术为例，运用项目叠加法得出其成本明细，医疗服务项目成本最高，单独收费卫生材料成本次之，药品成本最低。该核算结构为优化诊疗方案，进而降低患者医疗费用、规范诊疗路径，降低医院运行成本、制定病种支付标准等提供了数据支撑。

　　同时，从成本费用类型角度分析该病种成本结构发现，卫生材料费成本占比最高，药品费占比次之，因此可从药品、耗材成本控制入手寻找该病种成本控制的落脚点。

　　强化绩效管理能力

　　“关键因素法”医疗服务项目成本核算，为医院实施以RBRVS（以资源为基础的相对价值比率）为指导原则的绩效考核方案提供数据支撑。医院据此确定各级手术绩效点值，一级、二级、三级、四级手术对应的绩效点值分别为50、300、500、800，充分考虑技术难度和风险程度差异，合理拉开档次，发挥杠杆作用。

　　助力运营良性循环

　　“关键因素法”医疗服务项目成本核算，为科室了解、分析、优化医疗收入的结构提供管理抓手。自实施“关键因素法”医疗服务项目成本核算与管理以来，医院积极引导科室调整医疗业务结构，识别优势医疗服务项目，优化医疗供给。

　　以心血管内科为例，该科室2020年的医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例为22.89%，较2017年（19.01%）和2018年（19.99%）有明显改善。

　　优化资源配置使用

　　医院通过不同科室彩色多普勒常规超声项目损益情况对比分析看出，生殖中心门诊、妇科B超室和大B超室开展该项目的单位成本较低，单位结余较高，并且工作量相当可观，因此带来的总效益较好。

　　然而，妇科B超目前普遍存在患者等待时间较长现象，暂时无法新增设备缓解这一现象。而妇保科门诊开展该项目的单位成本较高，收不抵支。因此，鉴于妇科B超室和妇保科门诊的地理位置接近，医院将妇保科门诊B超设备和妇科B超室设备进行整合，既有效缩短了妇科B超室患者等待时间，提高了患者满意度，又解决了妇保科门诊B超设备产能闲置、结余能力低的问题，整体提高了医院设备效益效率，优化了资源配置。

　　文章来源：健康报 作者：江苏省人民医院总会计师 贲慧