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【政策研讨】紧密型县域医共体“四个防止”能防止吗?

21年04月12日 阅读:6791 来源: 徐毓才原创

  4月8日,国家卫生健康委办公厅、国家医保局办公室、国家中医药局办公室联合印发《关于加强紧密型县域医疗卫生共同体建设监测工作的通知》,拟组织开展2020年度县域医共体建设数据填报工作。


  通知特别提出,防止不良倾向。要求各地要紧盯评判标准和监测指标,全面掌握工作进展,发现问题及时纠偏。要防止县级医院对基层卫生资源的“虹吸”,防止医药费用不合理上涨,防止减少适宜技术、廉价项目,防止只强化医疗而弱化预防和公共卫生服务的倾向。


  这至少说明,国家有关部门已经发现在紧密型县域医共体建设中出现了一些偏差,有县级医院“虹吸”基层卫生资源,医药费用不合理上涨,适宜技术、廉价项目减少,预防和公共卫生服务弱化倾向。那么,这“四个防止”真能防止吗?


  要回答这个问题,我们必须以理服人。具体用什么“理”让人“服”,且听老徐慢慢道来。


  1、为什么要搞县域紧密型医共体?


  要弄清楚这个问题,就必须从新医改为什么要搞说起。


  健康是人全面发展的基础。医药卫生事业关系千家万户幸福,是重大民生问题。新中国成立以来,特别是改革开放以来,我国医药卫生事业取得了显著成就。但也应该看到,我国医药卫生事业发展水平与经济社会协调发展要求和人民群众健康需求不适应的矛盾还比较突出。城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡,资源配置不合理,公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱,医疗保障制度不健全,药品生产流通秩序不规范,医院管理体制和运行机制不完善,政府卫生投入不足,医药费用上涨过快,人民群众反映比较强烈。


  2006年9月,国家正式启动新医改,成立了由国家11个有关部委组成的医疗体制改革协调小组,国家发改委主任和卫生部部长出任双组长。


  2007年1月,医改协调小组委托6家研究机构进行独立、平行研究,为决策提供参考。


  2008年10月,医改协调小组 《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》面向全社会征求意见1个月,共收到反馈意见3.5万余条。


  2009年1月,国务院常务会议通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009~2011年深化医药卫生体制改革实施方案》,新一轮医改方案正式出台。


  那么,新医改要解决什么问题?按照方案,深化医药卫生体制改革的总体目标是:建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。通俗地讲,就是要解决群众看病就医难和贵的问题。


  为了让人民群众迅速看到改革成果,体验到实实在在的获得感,新医改设计了一个三年近期目标(即到2011年基本建立全面医保制度、基本药物制度、基本公共卫生服务服务均等化、基本医疗卫生服务体系框架更加完善、公立医院试点起步)和长期目标(即到2020年,覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系,比较健全的医疗保障体系,比较规范的药品供应保障体系,比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制,形成多元办医格局,人人享有基本医疗卫生服务,基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求,人民群众健康水平进一步提高)。


  然而理想很丰满,现实很骨感,新医改实际推进并不顺利。


  2014年12月13日习近平总书记在参加南京大屠杀死难者国家公祭仪式后去镇江世业镇卫生院了解基层医疗改革和服务情况。他指出,人民群众对医疗服务均等化愿望十分迫切。像大城市的一些大医院,始终处于“战时状态”,人满为患,要切实解决好这个问题。


  2015年9月,国务院关于推进分级诊疗制度建设的指导意见印发。指导意见指出,建立分级诊疗制度,是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措,是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容,对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。


  指导意见明确完善分级诊疗服务体系要以强基层为重点,具体从六个方面努力,一是明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。二是加强基层医疗卫生人才队伍建设。发挥全科医生的居民健康“守门人”作用。三是大力提高基层医疗卫生服务能力。通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业等方式,鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业,或者定期出诊、巡诊,提高基层服务能力。合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量,加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接,满足患者需求。强化乡镇卫生院基本医疗服务功能,提升急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等医疗服务能力。四是全面提升县级公立医院综合能力。根据服务人口、疾病谱、诊疗需求等因素,合理确定县级公立医院数量和规模。按照“填平补齐”原则,加强县级公立医院临床专科建设,提升县级公立医院综合服务能力。在具备能力和保障安全的前提下,适当放开县级公立医院医疗技术临床应用限制。通过上述措施,将县域内就诊率提高到90%左右,基本实现大病不出县。五是整合推进区域医疗资源共享。整合二级以上医院现有的检查检验、消毒供应中心等资源,向基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构开放。探索设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构、消毒供应机构和血液净化机构,实现区域资源共享。加强医疗质量控制,推进同级医疗机构间以及医疗机构与独立检查检验机构间检查检验结果互认。六是加快推进医疗卫生信息化建设。鼓励二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务,鼓励有条件的地方探索“基层检查、上级诊断”的有效模式。


  在建立健全分级诊疗保障机制方面,指导意见提出六项措施,一是完善医疗资源合理配置机制。强化区域卫生规划和医疗机构设置规划在医疗资源配置方面的引导和约束作用。制定不同级别、不同类别医疗机构服务能力标准,通过行政管理、财政投入、绩效考核、医保支付等激励约束措施,引导各级各类医疗机构落实功能定位。重点控制三级综合医院数量和规模,建立以病种结构、服务辐射范围、功能任务完成情况、人才培养、工作效率为核心的公立医院床位调控机制,严控医院床位规模不合理扩张。二是建立基层签约服务制度。三是推进医保支付制度改革。四是健全医疗服务价格形成机制。五是建立完善利益分配机制。六是构建医疗卫生机构分工协作机制。以提升基层医疗卫生服务能力为导向,以业务、技术、管理、资产等为纽带,探索建立包括医疗联合体、对口支援在内的多种分工协作模式,完善管理运行机制。鼓励上级医院出具药物治疗方案,在下级医院或者基层医疗卫生机构实施治疗。


  同时印发了分级诊疗试点工作考核评价10条标准,包括到2017年基层医疗卫生机构建设达标率≥95%,基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%;试点地区30万以上人口的县至少拥有一所二级甲等综合医院和一所二级甲等中医医院,县域内就诊率提高到90%左右,基本实现大病不出县等。


  2017年4月,国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》,全面启动多种形式的医疗联合体建设试点。《意见》提出,医联体建设与发展要立足我国经济社会和医药卫生事业发展实际,以落实医疗机构功能定位、提升基层服务能力、理顺双向转诊流程为重点,按照政府主导、统筹规划,坚持公益、创新机制,资源下沉、提升能力,便民惠民、群众受益等原则加以推进。


  《意见》提出,要根据本地区分级诊疗制度建设实际情况,因地制宜、分类指导,逐步形成多种形式的医联体组织模式。在城市主要组建医疗集团,在县域主要组建医疗共同体,跨区域组建专科联盟,在医疗资源不足的边远贫困地区大力发展远程医疗协作网。


  《意见》提出,医联体建设要坚持政府办医主体责任不变,切实维护和保障基本医疗卫生事业的公益性。坚持医疗、医保、医药联动改革,创新机制,逐步破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒和障碍,优化资源结构布局,结合医保支付方式等改革的推进,逐步建立完善医疗机构间分工协作机制。


  2019年5月,国家卫生健康委、中医药管理局发布关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知(国卫基层函〔2019〕121号)。通知希望通过紧密型医共体建设,进一步完善县域医疗卫生服务体系,提高县域医疗卫生资源配置和使用效率,加快提升基层医疗卫生服务能力,推动构建分级诊疗、合理诊治和有序就医新秩序。到2020年底,在500个县(含县级市、市辖区,下同)初步建成目标明确、权责清晰、分工协作的新型县域医疗卫生服务体系,逐步形成服务、责任、利益、管理的共同体。要求遴选确定试点县。经确认的紧密型医共体试点县参照《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》制订具体实施方案开展紧密型县域医共体试点。指导方案提出的工作目标是通过紧密型医共体建设,县域医疗卫生服务能力明显提升,医保基金得到有效利用,居民医药费用负担合理控制,有序就医格局基本形成。力争到2020年底,县域就诊率达到90%,县域内基层就诊率达到65%左右,基层医疗卫生机构有能力开展的技术、项目不断增加。


  2019年9月,国家卫生健康委办公厅、国家中医药局办公室印发通知公布了紧密型县域医疗卫生共同体建设试点省和试点县名单,确定山西省、浙江省为紧密型县域医共体建设试点省,北京市西城区等567个县为紧密型县域医共体建设试点县。


  2020年1月,公布了紧密型县域医疗卫生共同体建设专家组人员名单和工作职责。


  2020年9月国家卫生健康委办公厅、国家医保局办公室、国家中医药局办公室印发了紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系(试行)(国卫办基层发〔2020〕12号)。明确县域医共体建设评判标准由责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体4个维度构成。


  责任共同体重点从党委政府主导、医共体决策权限、医共体有效考核等方面评判。


  管理共同体重点从人员统筹管理、财务统一管理、药品统一管理等方面评判。


  服务共同体重点从患者有序转诊、信息互联互通、促进医防融合等方面评判。


  利益共同体重点从收入统一管理、医保管理改革等方面评判。


  同时确定了县域医共体建设由有序就医格局基本形成、县域医疗卫生服务能力提升、医疗卫生资源有效利用、医保基金使用效能提升4个方面构成的监测指标体系。其中有序就医格局基本形成重点监测县域内住院人次占比、县域就诊率、县域内基层医疗卫生机构门急诊占比、县域内基层医疗卫生机构中医药门急诊占比、牵头医院下转患者数量占比、慢病患者基层医疗卫生机构管理率、基层医疗卫生机构人均收入与牵头医院人均收入的比值等指标。县域医疗卫生服务能力提升重点监测牵头医院是否达到县级综合医院或中医医院综合能力推荐标准、牵头医院出院患者三四级手术比例、区域内万人口全科医生数、牵头医院帮助基层开展新技术新项目的数量、“优质服务基层行”活动达到基本标准和推荐标准的机构数量、国家基本公共卫生服务项目实施情况等指标。医疗卫生资源有效利用重点监测牵头医院医疗服务收入(剔除药品、耗材、检查和化验收入)占医疗收入的比例、基层医疗卫生机构医疗服务收入占医疗收入的比例、基层医疗卫生机构医师日均担负诊疗人次、基层医疗卫生机构床位使用率、牵头医院人员经费占业务支出比例、基层医疗卫生机构财政补助收入占总收入的比例等指标。医保基金使用效能提升重点监测医保基金县域内支出率(不含药店)、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比、医保考核结果、县域门诊次均费用、参保人员住院次均费用、住院费用实际报销比、参保人员年住院率等指标。要求各地要合理运用监测结果,与县域医共体医保支付、医院等级评审、评优评先、绩效工资总量核定等挂钩。要及时发现问题,完善试点方案,协调调整财政、医保等政策,确保县域医共体健康发展。


  2021年4月8日,前述三部门联合印发通知,要求加强紧密型县域医疗卫生共同体建设监测,拟组织开展2020年度县域医共体建设数据填报工作,以了解和掌握试点地区紧密型县域医共体建设工作进展和成效。特别对县域医共体建设是否“紧密”提出了明确“标准”,即主要依据责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体4个维度11项评判标准的评价结果,具体标准为:1.所有11项评判标准均达到B及以上;2.至少8项评判标准达到A;3.每个维度至少有1项评判标准达到A,且“医共体决策权限”达到A。三者全部满足才能判定达到国家紧密型县域医共体建设标准。自评尚未达到“紧密”标准的试点县,要进一步完善政策措施。同时提出要防止县级医院对基层卫生资源的“虹吸”,防止医药费用不合理上涨,防止减少适宜技术、廉价项目,防止只强化医疗而弱化预防和公共卫生服务的倾向。


  由此可见,新医改提出紧密型医共体建设要实现的主要目标是通过紧密型医共体建设,县域医疗卫生服务能力明显提升,医保基金得到有效利用,居民医药费用负担合理控制,有序就医格局基本形成。力争到2020年底,县域就诊率达到90%,县域内基层就诊率达到65%左右,基层医疗卫生机构有能力开展的技术、项目不断增加。


  2、实践证明这些目标并没有达到


  据2019年我国卫生健康事业发展统计公报显示:


  第一、基层医疗卫生人员占比持续降低。2019年末,全国卫生人员总数达1292.8万人,比上年增加62.8万人(增长5.1%)。这些人员,医院778.2万人(占60.2%),基层医疗卫生机构416.1万人(占32.2%),专业公共卫生机构89.6万人(占6.9%)。而2016年末医院654.2万人(占58.6%),基层医疗卫生机构368.3万人(占33.0%),专业公共卫生机构87.1万人(占7.8%)。


  第二、基层医疗服务量占比在持续降低且距离县域内基层就诊率达到65%左右越来越远。2019年,全国医疗卫生机构总诊疗人次达87.2亿人次,比上年增加4.1亿人次(增长4.9%)。总诊疗人次中,医院38.4亿人次(占44.0%),基层医疗卫生机构45.3亿人次(占52.0%),其他医疗卫生机构3.5亿人次(占4.0%)。与上年比较,医院诊疗人次增加2.6亿人次,基层医疗卫生机构诊疗人次增加1.2亿人次。2016年总诊疗人次中,医院32.7亿人次(占41.2%),基层医疗卫生机构43.7亿人次(占55.1%),其他医疗机构2.9亿人次(占3.7%)。2019年,全国医疗卫生机构入院人数26596万人,比上年增加1143万人(增长4.5%),年住院率为19.0%。入院人数中,医院21183万人(占79.6%),基层医疗卫生机构4295万人(占16.1%),其他医疗机构1118万人(占4.2%)。与上年比较,医院入院增加1166万人,基层医疗卫生机构入院减少81万人,其他医疗机构入院增加57万人。2016年入院人数中,医院17528万人(占77.1%),基层医疗卫生机构4165万人(占18.3%),其他医疗机构1035万人(占4.6%)。


  第三、医疗费用持续上升。2019年,医院次均门诊费用290.8元,按当年价格比上年上涨6.1%,按可比价格上涨3.1%;人均住院费用9848.4元,按当年价格比上年上涨6.0%,按可比价格上涨3.0%。日均住院费用1079.1元。2016年,医院次均门诊费用245.5元,人均住院费用8604.7元,日均住院费用914.8元。


  2019年全国卫生总费用预计达65195.9亿元,其中:政府卫生支出17428.5亿元(占26.7%),社会卫生支出29278.0亿元(占44.9%),个人卫生支出18489.5亿元(占28.4%)。人均卫生总费用4656.7元,卫生总费用占GDP百分比为6.6%。2016年全国卫生总费用预计达46344.9亿元,其中:政府卫生支出13910.3亿元(占30.0%),社会卫生支出19096.7亿元(占41.2%),个人卫生支出13337.9亿元(占28.8%)。人均卫生总费用3351.7元,卫生总费用占GDP百分比为6.2%。尽管个人支出比例有小幅下降(从占28.8%下降到占28.4%)但实际支出却增加了不少(由13337.9亿元上升为18489.5亿元)这就是为什么感觉看病仍然贵并没有便宜。


  从以上三组数据比较看,基层医疗卫生人才占比在降低,县域内基层就诊率在持续下降,距离达到65%左右目标越来越远,病人的医疗费用负担在持续增加,数据不能说明县域医疗卫生服务能力明显提升,基层医疗卫生机构有能力开展的技术、项目不断增加,医保基金得到有效利用,居民医药费用负担合理控制,有序就医格局基本形成。


  当然这只能说明两个问题,一是紧密型县域医共体不行,二是紧密型县域医共体没有落实好。


  为什么要选用2016年统计数据与2019年统计数据比较,因为2019年数据是最新数据,2020年数据没有出来,2016年是国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》的前一年,是国务院关于推进分级诊疗制度建设的指导意见印发的后一年。


  3、为什么会出现这种与政策激励的目标不一致的情况?


  我们继续看看政策。首先看看分级诊疗政策。2015年国务院出台关于推进分级诊疗制度建设的指导意见,2016年,习近平总书记在全国卫生与健康大会上明确提出,分级诊疗制度是五项基本医疗卫生制度之首,要大力推进。


  分级诊疗制度建设的核心是什么?是强基层。2010年全国深化医药卫生体制改革工作会议上,时任中共中央政治局常委、国务院副总理、国务院深化医药卫生体制改革领导小组组长李克强讲话指出,要着力保基本、强基层、建机制。他说,基层医疗卫生机构是基本医疗和公共卫生服务的重要载体,要突出强基层,把更多的财力、物力投向基层,把更多的人才、技术引向基层,切实增强基层的服务能力。要加大城乡基层医疗卫生机构改造和建设力度,加快推进以培养全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设,使更多的城乡居民不出社区、不出乡村就能看上病,逐步使基层医疗卫生机构成为群众看病就医的首选之处。


  关于推进分级诊疗制度建设的指导意见明确指出,完善分级诊疗服务体系要以强基层为重点,具体从六个方面努力,要求明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗,以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等(统称慢性病医疗机构)为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。但实际上后来这多年,很多大型公立医院拼命扩张,恨不得把所有病都收进自己的医院治疗,极大地虹吸基层人才和病员,出现了明显的双上流。而在基层医疗卫生人才队伍建设方面,并没有有效建立起来全科医生服务体系。特别是文件要求的建立全科医生激励机制,在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜方面几乎无所作为。尽管明确要求通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业等方式,鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业,或者定期出诊、巡诊,提高基层服务能力,但实际上很多地方设立种种限制,让多点执业寸步难行。特别是要求“合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量,加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接,满足患者需求”被医保药品目录死死捆住,不但没有放开,反而限制的更多。近年来国家卫健委着力推进的优质服务基层行和社区医院建设也变得有气无力,因此乡镇卫生院基本医疗服务功能不但没有强化,反而持续弱化。而严控医院床位规模不合理扩张变成了空谈。于是乎,基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%也越来越远。


  如今,拟组织开展2020年度县域医共体建设数据填报工作,又提出四个防止,能避免吗?有点儿担心。


  4、四个防止会不会难以避免?


  紧密型县域医共体四个“防止”,即防止县级医院对基层卫生资源的“虹吸”,防止医药费用不合理上涨,防止减少适宜技术、廉价项目,防止只强化医疗而弱化预防和公共卫生服务的倾向。会不会难以避免?真的令人担心。


  按照紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准(试行),核心在于责任、管理、服务、利益四个共同。评判标准明确县域医共体牵头机构能够代表全部成员单位与医保经办机构签订协议,实行人员统筹管理、财务统一管理、药品统一管理,收入统一管理。这实际上就将全县所有医疗卫生机构全部交由医共体牵头单位统一管理。出于保障医疗安全、减少医疗纠纷,实现医共体运营效益最大化的考虑,牵头医院不可能将病人放在基层住院治疗,一方面不安全,另一方面成本大、收入低。如果是这样,又怎么能够避免县级医院对基层卫生资源(病源和医疗技术人才)的“虹吸”?又怎么去防止医药费用上涨、防止医共体减少适宜技术、廉价项目?又怎么防止医共体只强化医疗而弱化预防和公共卫生服务的倾向?


  这就跟一方面要求地方政府树立正确的政绩观,另一方面在考核、提拔、任用干部时却在看项目做的大不大,地方财政收入多不多,年增长率达到多少,讲求争先进位追赶超越一样的让人无语。


  况且,我们所处的社会环境都没有改变,公立医院继续在强化行政化,人员继续在强化编制,职称还在评聘、工资调整继续依据职称,卫生、医保、人社、财政政府部门一个都不少,所有政策都在强化集权的情况下,你却希望县级公立医院既要承担越来越多的政府职能当好带头大哥,又无职无权且体制不顺,总觉得这样子有点怪。你说呢?


  来源:老徐评医

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简介
陕西省商洛市山阳县人,陕西中医药大学毕业。近年来,先后在多家媒体发表文章数千篇。出版《基层医改思考》、《基层医院管理文萃》、《新医改,2015记忆》等著作五部,对医改政策落地实施、医药医疗医保在基层的发展状况、医院风险管理、绩效管理、人力资源管理等具有一定的理论研究和实践经验。中华医学会医院管理专业委员会会员。2015年影响中国医疗界十大人物,第二、第三、第四届“奇璞奖”评审...