特别致歉：标题中“尽管”应为“监管”4月9日，国家医保局、公安部、司法部、国家卫生健康委联合召开全国医疗保障基金监管专题工作电视电话会议。会议强调，要明确工作思路，突出专项整治重点，聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保行为，查处一批大案要案，曝光一批典型案例，树立一批先进典型，扎实推进专项整治工作。

　　那么，三年多来，医保基金专项治理之重点有哪些变化呢？

　　确保医保资金合理使用、安全可控是医保局的主要职责之一

　　2018年3月，中央和国家机构改革方案通过，国家医保局设立。按照改革方案，将人社部门分管的城镇职工医保、城镇居民医保、生育保险和卫生部门分管的新农合职能整合,将发改委管理的医药价格职能,将民政部门的医疗救助职能划转给医保局。

　　据此医保局就拥有医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的法律法规草案、政策、规划和标准的拟订权，部门规章的制定和组织实施权。在职能上，三定方案要求国家医保局应完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，建立健全覆盖全民城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。在内设机构上设立了基金监管司，明确其主要职能是：拟订医疗保障基金监督管理办法并组织实施。建立健全医疗保障基金安全防控机制，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

　　三年来打击骗保工作的“重点”

　　2018年9月13日，国家医疗保障局、卫生健康委、公安部、药监局联合召开全国打击欺诈骗保专项行动视频会议，拉开了自国家医保局组建以来由医保局主导的第一波打击骗保霹雳行动。会议强调，确保医保基金安全是重大民生问题，也是重要政治任务。开展打击欺诈骗保专项行动，是构建基金监管长效机制的重要举措。会议要求，各地及有关部门要以定点医药机构和参保人员为主要对象，采取自查、复查和抽查等方式，重点检查住院和门诊服务、药店购药服务等。要举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，注重源头治理。要密切配合、加强联动，推动形成相关单位共同打击欺诈骗保的政策合力。

　　2018年11月28日，国家医疗保障局办公室印发关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知（医保办发〔2018〕21号）。通知指出，各级医疗保障管理部门要充分认识协议管理的重要作用，在定点申请、协议履行、费用审核、评估考核等各环节中严格把关、加强监管，对违反协议约定骗取医保基金的行为保持高压、重拳出击。

　　通知对定点医疗机构和定点零售药店“一律解除服务协议”的违约行为进行了明确。通知指出：

　　定点医疗机构发生以下违约行为的，一律解除服务协议：1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；2.为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；3.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；4.被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；5.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；6.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

　　定点零售药店发生“1.伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的；2.为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的；3.将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的；第4-7条与医疗机构第3-6条相同”违约行为的，一律解除服务协议。

　　并规定：被解除服务协议的定点医药机构，3年内不得申请医保定点。

　　2019年2月26日，国家医疗保障局印发关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知（医保发〔2019〕14号）。通知要求，加大打击力度，巩固高压态势。在全面检查的基础上，2019年开展打击欺诈骗保专项治理。各省份要在2018年打击欺诈骗保专项行动工作基础上，结合地方实际，针对薄弱环节，确定1-2个专项治理重点，集中力量予以严厉打击。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

　　2020年6月10日，国家医保局、国家卫生健康委联合印发关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知（医保函〔2020〕9号）。通知指出，要加强政策引导和部门联合执法，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为。通知要求，针对不同类型医疗机构及其诊疗服务行为，突出治理重点、分门别类“对症治理”。对于公立医疗机构重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销等行为；对于非公立医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。

　　2020年7月10日，国务院办公厅印发关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见（国办发〔2020〕20号）。

　　2020年12月18日，针对安徽省太和县部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题，国家医疗保障局办公室、国家卫生健康委办公厅下发关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知（医保办发〔2020〕58号）。本次专项治理“回头看”，集中打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题。诱导住院主要指利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。虚假住院主要指采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

　　从专项整治重点的变化看，三年来医保基金监管走向稳准

　　从国家医保局成立之后，围绕基金安全开展专项治理工作的重点一直在发生着变化，总体上呈现以下几个特点，一是从模糊走向清晰，即“准”，比如2018年提出重点检查住院和门诊服务、药店购药服务等，这是一个非常模糊的概念，到了2019年就明确要针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。明确提出针对定点医疗机构二级及以上公立医疗机构和基层医疗机构不同特点进行，针对定点零售药店也有重点，而2020年就更加明确，提出针对公立与非公不同类型医疗机构及其诊疗服务行为，突出治理重点、分门别类“对症治理”。二是由全面治理走向突出重点，而且越来越走向成熟，即“稳”。2019年尽管提出针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。但对于二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为，既有收费问题，还有“不合理诊疗”这样的本身在法律上都难以界定的复杂疑难问题，对于基层医疗机构和社会办医疗机构，重点还有挂床住院这类问题。而到了2020年就不再提“不合理诊疗”“挂床住院”这类模糊概念，而是提出“无指征诊疗”、“无指征住院”。后头看更是把重点放在“诱导住院”和“虚假住院”两方面。到了今年明确提出打击重点是三假，即“假病人”“假病情”“假票据”。显然这一系列打击重点的变化反映了国家医保局的成熟，也更具操作性。

　　基于这一变化，这里一方面提醒医药机构要清楚并做好自己的行为规范，另一方面也提醒地方各级医保部门在医保基金专项治理过程中一定要吃透政策界限，突出重点，别自以为是有权任性不懂装懂，尽力避免之前到了医院胡乱指责医生用药不对不该做什么检查等等，因为这些专业性问题，你们还是谦虚一些，把主要精力放在“假病人”“假病情”“假票据”上，免得打脸，让医院将你们告上法庭。

　　来源：老徐评医