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江苏专门发文促进补充医疗保险,带来哪些机遇与限定

21年06月15日 阅读:2005 来源: 码万祺原创

  近日,江苏医保局发布《关于促进补充医疗保险发展 进一步健全多层次医疗保障体系的指导意见(试行)(征求意见稿)》。在笔者心目中,这是目前能指导各地普惠险开展的一部省级政策指导文件,又专门地陈述了中发5号文所支持的补充医疗保险,看点既多,启示也多。


  基本原则提出:一是本指导意见中的补充医疗保险,是指用人单位为职工建立的补充医疗保险,以及由政府引导支持,群众自愿参保,商业保险公司承担保险责任并自负盈亏,与基本医疗保险相衔接的商业补充医疗保险。二是将补充医疗保险作为准公共产品,建立商业化运作、保本微利为运营导向的市场机制,引入竞争机制,加强保险精算平衡。


  启示:一是补充医疗保险一般分为两大块,分别由用人单位为职工建立或参加,由商保公司组织群众自愿参保。这与基本医保两项制度在相当长期内共存、独立发展是有关系的。二是在两块补充医疗保险中,前者强调用人单位为职工应负的社会责任,后者强调政府对商保公司设计产品应予以引导支持。将补充医疗保险视为准公共产品,就必须长期坚持保本微利。


  在鼓励用人单位建立补充医疗保险上,提出:补充医疗保险所需费用可以由用人单位承担,也可以在集体协商一致的基础上,由用人单位和职工共同承担。其中,企业承担的不超过职工工资总额的5%以内的部分,可按照企业所得税有关政策规定,在计算应纳税所得额时准予扣除。


  启示:一是关于补充医疗保险所需费用由用人单位承担,或由用人单位和职工共同承担。这体现了企业减税降费与加强社会保障之间的矛盾调和,有利于培养职工群体为健康保障付费的消费意识,同样有利于用人单位自身或联盟积极发挥团体保险的战略购买作用。二是在专门文件中明确购买补充医疗保险的税优政策,这为用人单位参加补充层的单建统筹有促进。


  在积极发展商业补充医疗保险上,提出:商业补充医疗保险不得设置参保年龄、健康状况、既往病史、职业类型等前置条件,不得设立对常见病、多发病的免除责任条款。设计多元缴费标准和保障水平的产品,如个人普惠型、重大疾病专属型以及满足多层次多元化需求的商业补充医疗保险产品。鼓励开发适应广大老龄群体需要和支付能力的产品。合理确定保费(产品价格),可根据不同的保障水平设定多档可选的缴费档次,保费与个人疾病风险脱钩。根据年度保费收支、赔付率等运营情况,建立产品价格及待遇标准的动态调整机制。省及设区市医疗保障部门在确保信息安全的前提下,对纳入推广的相关商业补充医疗保险产品提供必要的数据支持和设计指导,提升商业补充医疗保险的精准性和合理性。用人单位也可以与商业保险公司通过协商设计定制化、个性化的产品。


  启示:一是按征求意见稿要求,目前一些普惠险参保、理赔有既往病史限制,将不达标;二是多元产品如普惠型、重大疾病专属型、高端医疗型,只要在本指导意见所指范畴内,就必须将保费与个人疾病风险脱钩。这将保证补充医疗保险产品的简明型式、普惠内涵、参与人数,也将限制其保障能力、精算程度、保费水平。解决办法是:设计多元产品,谋求建立精准保障的组合,以差异性的、符合要求的产品来划分人群、研究风险。发展空间是:可设定多档可选的缴费档次、开发适应广大老龄群体的产品。从这里看到,商保产品与医保相衔接分为两个层次:一是本指导意见所指范畴内的、遵守严格规则的商保产品;二是不在此范畴、受医保理念钳制较少、距离医保较远的商保产品。笔者认为:补充医疗保险之所以这样要求,肯定与参保人群的人数众多而保费可承受力非常有限有关,补充医疗保险是典型战略购买。


  在加强对商业补充医疗保险的监管方面,提出:按照《保险法》、《健康保险管理办法》等法律法规,银保监、医疗保障等部门要建立长效监管机制。商业保险公司要主动向社会公开商业补充医疗保险产品的保费筹集、运行效率、赔付情况、待遇保障以及保费结余等运营情况,接受政府部门和社会监督。要合理控制营销推广费用。医疗保障部门会同银保监部门对商业补充医疗保险产品建立第三方评估评价机制。


  启示:商业补充医疗保险是向基本医保制度探出的部分,被整个医保理念、医保改革全部裹挟。一是接受银保监、医疗保障等部门的多重监管,特别地明确了医疗保障部门的权力排序和事实参与;二是将筹资参保、待遇保障、支付监管、基金平衡等一些情况公开,伴随医保改革走向信息化、透明化;三是摒弃商保公司花钱买流量入口、把风险转嫁到用户的业态弊端,宁缺毋滥,坚持准公益性;四是借助专业力量,谋求客观评价,避免低效、自然垄断。


  总的来看,江苏这份对补充医疗保险的指导意见,帮助普惠险完成了附带条件的“正名”。未来,有政府、医保部门引导支持的普惠险产品可能更多。几个发展特点基本敲定:一是保费动态可调,这与商业医疗保险的新政是一致的。二是数据可以共享,这是绝大多数商保产品可遇而不可求的支持。三是产品可能被设计,不仅有商保公司参与,更有用人单位、政府积极推动。四是照顾需求侧改革,借助补充医疗保险,做到与基本医保制度的最密切衔接,最小难度的健康保障筹资。


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工学硕士。目前就职于政策研究部门,研究员。关注医改进程与实际效果,跟踪了解最新政策发布和行业动向,直抒见解,志在提高效率、推动发展、响应创新。
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