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杂谈:DRGs、医疗控费、商誉垄断、疾病管理

21年06月15日 阅读:2430 来源: 码万祺原创

  夜来风雨声,花落知多少。


  一些不熟的碎片感想,及时落笔。


  关于DRGs


  搞DRGs的,对点数法反感的主要原因是什么?(如果反感的话)


  笔者认为主要原因太多了,包括但不限于:世俗地,DIP啥都管,啥都动起来,伤害到按项目付费。APG甚至动了门诊。他们认为按病种分值或区域总额预算就是伤害利益来的。真理地,DRGs方兴未艾,治疗路径还有待深挖、统一推广,但是支持的能量被DIP分散了。DIP是不是投降派?有啥医疗技术含量?有人直呼看不懂。主要依赖统计技术,能靠不靠得住?


  笔者认为支付改革是架在药耗集采上的高能武器,按病种付费+其他支付方式,将分别渗透到住院、门诊,广泛影响医保、商保,为支付标准、支付范围设立更多联动改革的对象、势能。狭隘地看,DRGs与DIP可以结合互补。如果先不论分类或聚类,在数理统计中找一个中间层,向两边发育,分不同机构科室、疾病业务、因素细节等,分别助长哪种方式作用。


  关于医疗控费


  目前,社会医疗保险控费已用到按疾病(单病种、门诊慢特病、按病种付费)、按费用(起付线、报销比例、封顶线)、按医药(医保目录、门诊单列统筹)。伴随医疗服务价格改革,再加上按医疗较为合适。笔者认为:为突出疗效质量目的,按疾病、按医疗都优于按费用。


  医疗控费不仅是社会医疗保险的事,也关乎商业健康保险。不仅是医疗保险的事,也关乎用户利益和用户选择。笔者认为:医保或商保尽力做到有公益性的合理干预,守住自身职能利益底线。同时,并允许用户选择较不合理、个性化的医疗服务,从患者所得所失中长本领。


  关于商誉垄断


  发达的医疗卫生支付体系中,包括最好的或最适合的医药、医疗服务。举最好的,比如协和医院某些业务领域的绿色通道,是一种商誉垄断。破解办法是直接从协和医院这些业务科室挖人才,或者尽力仿照它的建设运营标准去做,因为协和品牌本来也是人造的著名案例之一。


  当前,不少顶级三甲医院、知名医生在做技术管理输出、知识经验灌溉,这些都代表着弱化商誉垄断、提高平均水位的努力。这些应该得到行业任何相关监管方的支持。医疗资源的软硬件建设,特别是软能力更新,对于避免综合医改造成内卷、泡沫、虚化,总有着重要意义。


  关于疾病管理


  有个人认同、参与,有机器学习,有见效,又有形象地理解。这些是疾病管理可视化的责任。保基本很难管理,必须加上大数据、加上高压监管、加上心理战,加上所有技术保证才行。


  保大病体现负责能力,重中之重是医疗合理控费,甚至还需要一些社会公益,商业医疗险能成为社会背书么?假如技术管理成熟到这一步,我们似乎看到了网络互助的边界不必清晰。


  未来,在一纸契约背后,健康管理、疾病管理与救助伦理顺序上,会不会有联系?很多时候,我们只是在意支付能力是否足够?如果把支付对象视为长时段内的分布,支付内涵会扩大。


  随风潜入夜,润物细无声。


  一切蛰伏,都在温度里暗含花朵。


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工学硕士。目前就职于政策研究部门,研究员。关注医改进程与实际效果,跟踪了解最新政策发布和行业动向,直抒见解,志在提高效率、推动发展、响应创新。
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