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惠民保观察(上):局地规模、市场准入、电子理赔、医保博弈

21年06月24日 阅读:1505 来源: 码万祺原创

  关于局地规模


  观察得知:杭州已先后发布“市民保”“民惠保”“西湖益联保”,广州已先后发布“惠民保”“穗岁康”,等等等等。总的来看,晚发布的惠民保产品有政府主导支持,保费100元以上。


  笔者感触:惠民保产品在局地又快又好地发展,离不开当地经济社会条件的支持,更离不开产品对用户需求的快速响应。局地规模做大以后,一是要求每个产品自主经营,为可持续运行努力;二是相互竞争必然引起动态调整甚至个别淘汰;三是参与险企的商誉形象风险初现。以杭州为例,多个惠民保产品选择分散在一年中不同时段分批次上市,使竞争处于较理性。


  关于市场准入


  观察得知:部分一线城市采取非招标方式准入险企,但公开招标方式应是未来普遍的趋势。


  笔者感触:有政府主导支持的惠民保产品与市场自发建设的惠民保产品存在很多区别,最主要一点:前者定义与要求狭隘,一般应以公开招标方式准入险企。一方面,招标中选规则使竞争过程更理性,比如区间竞价。另一方面,招标形式给所有险企较为平等、高效的机会。


  关于电子理赔


  观察得知:一些医保信息化水平比较好的地方,政府主导支持的惠民保产品已实现电子理赔。


  笔者感触:一是从医保协同程度看,很多一二线城市医保部门尚未对惠民保给予一站式结算支持。退一步看,可能是医保信息化水平、接口管理方面的限制,可以缓缓。二是从商保运营需要看,在赔案调查、理算结案上适当做一些专业干预,是很好的练兵机会。三是对于电子理赔共付中的合理质疑,险企应积极寻找并有机会、渠道反馈给医保方面查核。四是对于既往症理赔激增的现象,比如罕见病,险企应有意识、义务会同医保方面限制逆选择移民。


  对于惠民保背后的医保、商保,管用高效支付的第一前提是为合理性支付。为此,需要各方共同做好精细化管理要求。险企在每个惠民保上初来乍到,却不是从头做起。它要承担医保过去未察的漏洞,也要用好医保、商保两端的理赔专业能力。各地惠民保产品往往覆盖重特大疾病医疗保险领域,医保、商保很有机会对疾病种类、发生率、救治信息、偿付数据发起大数据统计、合作,对违法违规现象不会手软,对涉事主体联网重点监控,诚信不可辱没。


  关于医保博弈


  观察得知:美国MA市场,政府主要利用险企的运营管理、医疗服务、药品议价、经办能力。


  笔者感触:一是医保、商保两边合议。惠民保不应该有太多秘密,是两边坐下来,很好地开诚布公、交换思路的机会。一方面,两边在现时对共付、均不付、你付我不付是怎样的分工合作,商保听一听医保建议是适合的,医保也可能把相关具体规定放入招标文件。另一方面,两边在未来对共付、均不付、你付我不付是怎样的蓝图擘画,商保听不听会觉得不香么?《社会保险法》《医疗保障法》虽有明确规定,但来的总是不那么具体生动。这些皆可称为阳谋。阳谋以后,险企有更大勇气去铺开惠民保、二次开发产品的设计经营,也能找到现时与医保合作中对若干特定疾病的深刻理解。这些都应该值得耐心去谈的,甚至人员借用、联合办公。


  二是医保、商保相互帮衬。惠民保有了政府主导支持,是一个重要分水岭。从此以后,还将经历从强行政色彩到强商业能力的发展过渡。直白地说,商保帮助医保扩大支付,医保就有义务帮助商保完善监管。其实,反过来说,也行得通。总之,医保、商保之间必须在不突破原则红线的前提下,相互补位、借鉴提高。两个假设:第一,惠民保从保费统一定价到分情况分档,医保乐不乐意?这是符合精细化管理精神的,只要险企、用户具备一定条件,就可以做。比如金华。第二,对既往症拒保,医保乐不乐意?但这是符合商业正当利益、最广大用户权益的,险企可能与医保方面商议探索附条件承保、或虽不承保但给予服务端的照顾。


  未完待续…


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工学硕士。目前就职于政策研究部门,研究员。关注医改进程与实际效果,跟踪了解最新政策发布和行业动向,直抒见解,志在提高效率、推动发展、响应创新。
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