《关于深化医疗保障制度改革的意见》于2019年11月26日中央全面深化改革委员会第十一次会议审议通过，于2020年3月5日发布。有以下思考：

　　一、《意见》出台的现实意义

　　一是《意见》的发文层级之高“十分空前”，“医保小宪法”是深化医改工作中的医保规划，引领未来十年及更长远，每段内容背后蕴含诸多改革任务。二是《意见》高度、全面地覆盖了医保领域的绝大多数改革命题、下一步工作方向，在医保政策顶层设计、实施的过程发挥统筹、衔接作用。三是《意见》正式发布后，在中微观层面，配套的具体政策密集出台或加快研讨。在中宏观层面，医保各项工作更加争取国家支持、社会理解和监督，将维护三医联动改革会持续见效。

　　二、《意见》的关键词和思考

　　医保发展的黄金十年已经到来，在各个环节上，有这些关键词。

　　(一）关于筹资运行

　　法定参保：经过二十多年医保制度发展，中国已经逐步建立了世界最大的基本医疗保障网，参保率稳定在95%以上。坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准。未来，假如基本医保制度会发展到全民法定参保这一步，关键要注意：基本医保制度为谁而立、国民待遇身份认定、帮助低收入群体参保等问题。

　　市地级统筹：按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹。鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹。提高统筹层次，出发点肯定必要，落脚处必须可行。基本医保制度曾打破了企业、行业藩篱，基本医保统筹进一步要整合统筹地区待遇差距，从整体上用好“救命钱”。

　　个人账户改革：逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。个人账户在基本医保制度中功能发挥与人民群众日益增长的使用需求，矛盾凸显。个人账户余额，小病不能用，大病不够用，购买商业健康保险不够长期用，购买体检服务也不是很合理。另一方面，基本医疗保险制度筹资压力愈来愈大，从维护基金平稳运行、加强基金中长期精算角度看，也应强调个人账户余额在医保制度内使用。

　　（二）关于待遇保障

　　待遇清单：建立健全医疗保障待遇清单制度，规范政府决策权限，科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。各地区未经批准不得出台超出清单授权范围的政策，实施公平适度保障，纠正过渡保障和保障不足问题。待遇清单可能是较早实现依法治理医疗保障的一个典型工具，有利于划清中央与地方在医保制度内的权责，划清医保与商保在多层次保障的边界，使广大人民、参保人的待遇统计好、设计好、维护好。

　　补充保险：到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，实现更好保障病有所医的目标。商业医疗保险、商业健康保险以及有保障功能的慈善捐赠、医疗互助等，将在缓解“看病难、看病贵”问题上发挥更大作用，并且符合推进新医改、多层次社会保障方向。期待中国特色的医疗保障制度体系，综合运用大数法则、分类保障、战略购买等深层逻辑，实现共补短板、共牢基业、共筑长堤。

　　重特大疾病医疗保险和救助：健全重特大疾病医疗保险和救助制度，强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。重特大疾病医疗保险和救助是中国特色、中国主张，是要解决象牙塔尖上的世界难题，是要找到稳健可持续的中国方案，必然从多方合作的原理和实践探索中找答案。

　　（三）关于医保支付

　　目录动态调整和国家药品谈判：将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围。健全医保目录动态调整机制，完善医保准入谈判制度。建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，健全退出机制。目录动态调整将在医保支付篮子关注一本可计算的总账及明细，向完善、高效、透明的目录管理机制迈进。国家药品谈判及其背后的战略购买，逐步囊括更多创新药、管用药、经济药，做医保药品支付的风向标。

　　点数法、按病种付费：大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索医疗服务与药品分开支付。在这一方面，国际上久有成效、起效又失效、长期失效的国际比较经验都很多，大的方向还是要将临床、康复、保健先分开，再在临床里按疾病、治疗、患者特点细分匹配支付方式。医保支付方式正在向总额预付、多元混合、体现价值医疗的方向演进。

　　“两病”患者门诊用药：《意见》没有专门强调，起码有两处是与此相关的，一是发挥医保基金战略性购买作用，好事要快做，很多地方用带量采购方法把糖尿病、高血压常用药价格合理杀价。二是探索门诊特殊慢性病按人头付费，以医保支付方式改革促进医药供给侧改革，把医药价格改革成果带入医药支付制度化建设。以人民群众健康利益为中心，从门诊“两病”起步，还将逐步纳入慢性肺塞性肺部疾病、幽门螺旋杆菌导致的胃病等，减少不必要的住院治疗。

　　（四）关于基金监管

　　打击欺诈骗保、飞行检查、建立信用体系：着力推进监管体制改革，是医保茁壮成长的先奏曲，是所有医保改革举措的大后方。对欺诈骗保对象，有罚不严，不如不罚。欺诈骗保行为，性质有多恶劣，判罚就该有多严厉。飞行检查走向高频、常态，将使欺诈骗保行为从显性走向隐性，这对监管者和被监管者都是一个考验，要求政策原则更强、逻辑研究更深、调整改变更活。基本医保的信用体系，兼有法律和道德意义，也是全社会、全保险市场信用体系很重要的一方面。

　　（五）关于经办管理

　　异地结算、医保电子凭证、互联网+医疗的医保支付、医保报销审核、委托商保经办、两定协议管理：《意见》明确加快完善异地就医直接结算服务，适应“互联网+医疗“模式发展需要，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，积极引入社会力量参与经办服务。三分政策，七分实施。异地结算、医保电子凭证使医保管理者与待遇享受者之间依靠数据流通和功能展示更加清楚地认识彼此、更多互动反馈。互联网+医疗的医保支付，既有互联网医疗，又有互联网医保，改革红利是：线下翻到线上，2B转向2C，一直很少有人能骗互联网公司的钱，将来也很少有人敢骗基本医保基金的钱。委托商保经办是一样的道理，过去很少有人能骗商业保险公司的钱，因为单笔赔付金额不菲，基本医保看紧钱袋子，要把苍蝇和老虎一起盯。

　　（六）关于医药供给服务

　　全面带量采购、整治高值耗材：深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。坚持招采合一、量价挂钩，全面实行药品、医用耗材集中带量采购。推进构建区域性、全国性联盟采购机制，形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系。健全短缺药品监测预警和分级应对体系。自从有了带量采购，价格好又不短缺的管用药、安全药，开始大规模惠及中国患者，这种原理工具继续释放作用，是中国特色市场经济的最好诠释，可培育中国医药的研发生产的市场竞争环境。

　　探索罕见病用药：《意见》明确探索罕见病用药保障机制。罕见病用药不能发展成一个暴利领域，但应该允许获得合理利润。面对国内罕见病用药需求以后，这应被视为一个严峻的社会文明问题，其概念、意义远远大于基本医保制度的范畴和能力。但是，基本医保制度正在做的许多改革，比如战略购买、成本调查、罕见病用药适应症进入保障范围等，能为多层次保障体系获得罕见病用药的合理价格提供示范，通过一道努力，换世界更美好。

　　（七）关于公共卫生衔接

　　医药豁免制度、应急医疗保障机制、医保扶贫、提高基层医疗机构支付水平、CDC国际比较：《意见》明确探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。应急医疗保障机制应对的是公共卫生突发事件，医保扶贫要做的是脱贫不脱政策、精准医疗救助。对医保来说，应急医保机制和医保扶贫都是长期任务，都要实现较高效益和效率。从CDC国际比较看，新冠疫情的发展态势使发达经济体许多已建成的专门制度框架在运行实施上失位、失速、失效，这是不幸的经验，是血与火的教训。任何有效运作的制度不能缺少人的激励和监督。

　　长期护理保险和职业病防控救治：这两项工作虽然未在《意见》中提及，但十分重要。长期护理保险是社会第六险，一经建立将紧跟养老保险、医疗保险之后排名第三，且与养老保险、医疗保险交叉相关。职业病防控是医疗保险和医疗救助、工会医疗互助、公共卫生防治、企业减税降负等工作的交集，正因如此，也是容易被忽视、推到边缘化的问题。长期护理保险和职业病防控救治，分别主要针对退休者（待遇享受者）和就业者（参保缴费者），它们分别适从的主要保险和救助补助与医疗保障制度的效益产出高度相关，也参照新医改做建设。

　　三、“十四五”联动改革的医保展望

　　综合医改的绝大部分工作已经在“十三五”期间部署，并且进展顺利。“十四五”规划体现的最重要工作是保障人民健康，把疾病预防和公共卫生等等放在了深化医改之前。首次提及的内容有：1.为人民提供全方位全周期健康服务；2.改革疾病预防控制体系；3.建立稳定的公共卫生事业投入机制；4.创新医防协同机制。

　　基于这个背景，我们从三个维度展望“十四五”中的医保工作：一是医疗和医保的关系。通过医保支持实体医疗卫生机构开展互联网医院业务；医保推进DIP、DRGs支付改革；医保支付向基层医疗倾斜等一系列举措，医保全面支持医疗服务供给侧改革，为医价调整、医院薪酬分配改革等创造良好环境。二是医药和医保的关系。通过医保目录动态调整、全面推进药品集中招采、治理高值耗材、调整完善支付标准等，医保全面支持医药行业正常竞争和国产替代，促进中医药振兴发展。三是医防融合中的角色。因为基本医保制度边界的存在，在医防融合中，更要发挥公共卫生与医疗服务相衔接的作用，更要发挥多层次保障体系的作用。在上面分析的三个维度中，医保将始终坚持以人民为中心，与各方主体在多层次上积极联动，为健康中国奋斗。