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医保待遇发展:琢磨“特殊群体、特定疾病”,调剂供需效率、效益

21年07月15日 阅读:2542 来源: 码万祺原创

  中央全面深化改革委员会第十二次会议强调“要探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度,有针对性免除医保支付目录、支付限额、用药量等限制性条款,减轻困难群众就医就诊后顾之忧”。《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)在“完善公平适度的待遇保障机制”时,提出“公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求。要推进法定医疗保障制度更加成熟定型,健全重特大疾病医疗保险和救助制度”。改革目标既定,通过什么路径去摸索到达?路有先后。在陈述本文观点前,我们先讲一个现实中的改革案例:


  “复旦大学附属肿瘤医院综合治疗科收治的都是晚期肿瘤患者,科室刚建立时的名字叫姑息治疗科,后来因为患者对“姑息治疗”这个名词难以理解和接受,遂改名为综合治疗科。在成文武主任的心里,舒缓疗护是这个科的真义:让患者的身心得到舒适,让患者的症状得到缓解。这个专业领域代表了一种文明,总得有人做这件事。


  成文武主任曾问老师:癌症治疗的金标准是什么?于尔辛教授告诉他,治疗癌症的金标准只有两条,一是让病人活的越久越好,二是让病人的生存质量越高越好。虽然综合治疗科的病床不到全院2%,但去世患者人数要占到整个医院70%,每年有六七十位患者在病房里去世。在我国三甲医院中第一个成立姑息治疗专科并坚持至今。


  在临床理念上,成文武主任主要突出两点:第一是减症治疗,减少患者的躯体症状,尽量让患者能够耐受疾病的痛苦,获得舒适;第二是支持治疗,包括营养支持、心理支持和社会支持。“我一直呼吁不要混淆姑息治疗和安宁与临终关怀的概念,安宁疗护与临终关怀只是患者生命的最后一程,而姑息治疗可以贯穿整个疾病过程。”


  门诊上,如果遇到的是还有积极治疗办法的患者,成文武主任都会劝患者和家属再去找专科医生看看,再努力一下。对于要收进来的患者,他也会清楚告诉患者家属,他能做到的和无能为力的,他不想给患者不切实际的承诺和期望。但是,当生命的质量提高了,也会相应延长生存时间。舒缓治疗后,又活了十年八年的也不少。”


  一、姑息治疗专科是什么定位?


  从医学技术和一些医院看:首先,医学在任何发展时期并非万能,当前虽有极大进步,也十分局限。其次,医院的医疗资源总是有限的,在供给能力建设和需求响应上要做现实选择。笔者宁不愿将姑息治疗专科的发展原因纠结为医疗资源不足、看不起病,虽然这也是现实的一面。姑息治疗专科确实可以帮助医患增加一种理性看待和选择,解决医院正遭受的困扰。


  从姑息治疗患者及家属看:首先,姑息治疗是迫不得已的人伦选择,继续照顾患者的生命质量;其次,患者及家属愿意相信医院能比居家更专业、尽责;第三,姑息治疗可能有转机。不应混淆姑息治疗与安宁疗护、临终关怀的概念,虽然这在社会上需要一个较长的认知过程。即便是安宁疗护,在生命最后一段不应缺少专科专业的关怀以及医学人文所能带来的希望。


  从社会保障和医保基金看:首先,姑息治疗也是治疗,要维护群众、参保人及医保基金享受姑息治疗的权利及利益;其次,姑息治疗专科适度、规范发展,有利于缓解医患保的矛盾。再狭隘、具体一点看,姑息治疗专科能帮助群众、参保人及医保基金避开虚假治疗、过度却无效甚至有害的身体手术、用药。当然,在这个过程,应始终坚持患者对自己做一切决定。


  二、姑息治疗的内涵以及外拓


  第一,姑息治疗必须做好自己。所谓姑息治疗,理念和原则先要划清;内容和标准也要说明;技术和管理不断升级;监督和评价亟待建立。这是一门大务实的大学问,更要突出技术价值。


  第二,姑息治疗决不是个末端。从事姑息治疗医疗的医护人员,享受姑息治疗的患者及家属,服务于姑息治疗的医保工作,应重视姑息治疗的转机:或源自技术,或源自患者条件、决定。


  第三,姑息治疗几个外拓场景。经历过或正在经历姑息治疗的患者,走出姑息治疗、追求积极治疗,是应受鼓励和保护的。一方面是医保、患者合理支付;一方面防范欺诈骗保、骗付。


  第四,姑息治疗终究到最末期。任何生命的最终归宿是统一的,安宁疗护、临终关怀不一定是最好选择、不一定被患者个人选择,但是一种客观应存在的合理服务机会,应体现效能。


  所谓“不轻言放弃”,在姑息治疗上有两个体现:一是群众、参保人及医保基金不轻易放弃生命的治疗希望;二是多方共付、共同努力也决不轻易放弃对生命的尊重、对权益的保护。


  三、看“特殊群体、特定疾病”


  一场重大疫情有很强的正外部性,辩证地看,每个自然人都将生老病死。那么,关乎每一个社会分子的事情,其外部性是不是更加顽固呢?笔者认为:选择或潜在选择姑息治疗的人群,属于特殊群体;任何疾病原因所导致的终末期病程,也属于真实的、客观的特定疾病范畴。


  正如门诊两病用药保障机制所体现的内涵,即:高血压、糖尿病、慢肺阻等慢病,其发病率、经济负担、死亡率对健康中国造成极大破坏。所以,要做医防融合、健康管理;要做财政、三医及患者共付,尽力兜底;要做药价集采、医价调整,使需求量追上供给价,追求持续。


  姑息治疗及安宁疗护、临终关怀,不止涉及群众、参保人及医保基金,其关系到整个社会伦理、医学人文及医疗行为,关系到多层次社会保障、健康服务产业发展、社会文明等。这是一次生命质量的“兜底”,既需要联合保障,更需要联合效率,最终体现为联合质量和希望。


  说回医保待遇发展,“两定”管理是基本面,以“特殊群体、特定疾病”为代表的“两特”内涵意义及战略发展,是向成熟方向发展的高质量、高难度挑战。我们是板块式模式,它的优点之一是大力支持板块发展。就姑息治疗看,既抓共付段的医保支付,也抓全口径绩效。


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工学硕士。目前就职于政策研究部门,研究员。关注医改进程与实际效果,跟踪了解最新政策发布和行业动向,直抒见解,志在提高效率、推动发展、响应创新。
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