一、医疗服务与医保支付的匹配

　　首先，医疗服务、医保支付都分别可以从数量、质量两个维度去评判：在任何时候，质量评判是无法绝对可靠的，只能同比、环比、相互比较。相对质量却建立在相对数量或绝对数量之上，既有统计意义，也有个体、人文上的诸多可评价关系。

　　第二，医疗服务与医保支付的匹配关系，主要面临两种困难：一是合理的医疗服务匹配着不合理的医保支付，比如按项目付费时，医价存在一些畸形；二是不合理的医疗服务匹配着合理的医保支付，比如按病种付费时，欺诈风险仍然比较高。

　　第三，合理性与不合理性之间，存在时间、空间上的辩证利害：一是认为绝大多数医疗服务是客观合理的，那么，医保支付就应该主要支持、兼顾改革；二是认为绝大多数医保支付是主观合理的，那么，医疗服务就应该主要改革、兼顾支持。

　　二、医保支付与医疗服务的独立

　　多种医保支付方式混合使用，包括按病种付费、按项目付费及其他方式，是因为医疗客观环境需要不同的医保支付方式，或因为医保基金、患者的购买利益做出一些主观调控。医疗服务供方之间的竞争，构成最庞大的、独立的市场环境，当医保支付方式从按项目付费转变为按病种付费，更扩大了医疗服务的独立性，使医保对医价调整控制有所放松。

　　在这种情势下，医保基金几乎没有控制或缩减医疗服务费用的能力和意愿，反而应由医疗服务自身探讨、探索相对更低的成本、相对更适合的技术、相对更能吸引患者的服务。没有绝对的标准去定义价值医疗、价值医保，相对的标准是实现医疗服务和医疗费用同等消耗，并且多方共同参与来避免过度医疗。价值平衡帮助医疗供方快速持续提高收入。

　　三、医疗服务继续发展的新趋势

　　伴随医疗服务资源不断建设、医疗服务技术和理念不断发展，绝大多数医疗服务在不同供方之间的可替代性增加，这是有利于分级诊疗发展的趋势。

　　同时，全科医生与专科医生之间将面临“量价平衡”的人为干预和调整。以专科医生的医疗服务为例，如何对相对小的服务量匹配相对合理的医价？

　　还有一种类似比较的情形。在适应症人数很多的疾病（比如传染病、慢性病）与罕见病之间，“量价平衡”应避免极端，调和大于冲突是复兴的法则。

　　积极发挥供方市场培育和竞争，积极采取战略购买，有利于打破强势垄断，提高弱势群体的谈判地位。分级诊疗、战略购买都利于统计和服务发展。

　　四、医保支付可把持的两大原则

　　以按绩效付费为例，笔者以为，要充分实现到这一步，医疗服务与医保支付的匹配量应该不小。基于发病率小，罕见病和重特大疾病需求量本来就小。所以，按绩效付费似乎不适合与罕见病和重特大疾病匹配。但直觉印象和想象告诉我们：事实并非如此，罕见病和重特大疾病更需要追求支付的绩效。

　　但从医疗保险的角度看，罕见病和重特大疾病的发病率小、治疗费用高，所以医疗保险既应坚持购买服务的质量，又应尽力坚持保险产品的大数法则。罕见病的医保支付评价，很有意义。笔者认为与医保支付匹配的、有希望的医疗服务就有两条：一是能级自建、能级接受；二是能级改善、能级突破。

　　五、从点数法到价值医疗的实现

　　笔者认为：区域点数法，即相当于把区域内的医保定点医疗服务机构之间建立了医联体系。点数法，必然将加强按病种区分医疗服务成本、技术服务。长期去看，点数法体系中的点值将趋于稳定，而以点数作为医疗服务拆分、调整的变量。形象点说，点值相当于货币系统的币值，把点数的作用发挥。

　　医保统筹也包括医保待遇、支付的各自统筹，它一般总不是完全公平的。要有区域、人群、疾病上的差异，也要接受质量、效益、卫生技术评估制衡。除此以外，医防协同、经济社会条件可持续改善都有作用。医保支付链接保险和服务。价值医疗一定意义上已存在，价值医疗主要更侧重向服务倾斜。