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北京普惠健康保来了,明天会更好

21年07月24日 阅读:2447 来源: 码万祺原创

  鸡蛋挑骨头,一般不对劲。不过从研究角度,或许有点意义。


  本文蹭北京普惠健康保热度,所阐释的问题,并非只是说它。


  关于参保,看到困难和机会


  2020年北京常住人口2189.31万人,外省流入人口841.8万人,外省人占比38.45%。


  2020年上海常住人口2487.09万人,外省流入人口1047.97万人,外省人占比42.14%。


  笔者感触:沪惠保与北京普惠健康保遇到了一样的问题,即:具有本市基本医保参保身份的人才能参保。在北京、上海有很多外省(来沪、来京)居民、职工(包括灵活就业人员、未参加城镇职工医保)。多层次医疗保障体系建设,在此处遇见了更加不平衡不充分的现象,比例之高、结构之重,这在一线城市是个突出问题。


  怎么解决?起码有三条道路:一是参照“来了就是深圳人”做法,外省(来本地)且有意愿参加惠民保的人员,只要在全国范围内有基本医保参保身份,可就地参保政府主导型惠民保。二是及时疏导相关人员在基本医保参保地购买相应的惠民保,难题是异地参保、异地结算。三是市场采取模仿的形式,开发本地雷同的竞品。


  第三种道路,说直白点,就是互联网保险。由有能力的保险人把担子担起来,如针对北京最高不超过841.8万人、上海最高不超过1047.97万人的潜在用户市场,比照当地政府主导型的惠民保产品,尽快推出复制型产品。为提高做事效率、信息利用,可以优先由共保体成员自愿组成联合体承保,并设置一定的产品调整条件。


  有了北京普惠健康保以后,预计很短时间内,全国惠民保产品的参保人将突破7000万人。这种情势下,不得不重视政府主导型的惠民保产品应具有哪些经济社会定位?是“农村包围城市”还是“城市孤立农村、外省”?虽是自愿参保,也有可及性问题,也有公平、效率问题。没人喊惠民保全民覆盖,但可及性仍需有时间表。


  关于待遇,看到危险和矛盾


  基本医保最怕什么?最怕福利刚性。惠民保产品已带来了什么?带来了福利刚性。举例:既往症都可保可赔,这句话孤立出来看,吓死所有知道一点医疗保险的人,这不符合内在规律。但是健康团体保险目前要大发展,狭隘一点说,需要噱头、观众。就算口惠而实不至,起码发挥了初级宣教的作用。低起点,就接受逆选择。


  对特定既往人群,政府主导型的惠民保产品的待遇政策的三个主要指标:免赔额、赔付比例、保险金额。目前仅利用了一项,对特定既往人群设置较高免赔额。继续地,应对赔付比例、保险金额也做精细化管理。笔者建议:在不做体检时,对普通疾病,降低免赔额、降低赔付比例、降低保险金额。对特定疾病,借鉴商保方法。


  对绝大多数政府主导型的惠民保产品的参保用户来说,要做好统战工作,建立最广泛反欺诈、浪费的统一战线。举例:无赔付、少赔付,则有保费优惠、健康信用积累、待遇增长曲线等。惠民保产品带来的是基本医保影响力、支付力的提升,又不能仅仅停留于此。既不让旧有的弊端继续沿袭,也不让创新该有的效率想象受限。


  各地惠民保产品,不管是不是政府主导型的,一般都声称既往症可保可赔。这些产品可能陷入死亡螺旋。但是,不同地方将保费设置得高低错落一点,将特药清单设置得富有特色一点,将自付自费设置得彼此不同一点,即便都在经历不可避免的死亡螺旋进程,就看谁先倒下。可以拼人均缴费能力,这算公平么?这还算效率么?


  对于特药清单、自费的保障,有高免赔额、高保额,这鼓励了啥?从消极角度看,是不是有助于欺诈、浪费的发生?是不是确定脱离了集中招采机制?对于特药清单,有时与自费的保障是分开计算免赔额的,两者如合计免赔额,是不是有可行必要性?对于特药清单的选择,前无准入公开根据,后无降价竞争,效率更从哪里来呢?


  政府主导型的惠民保产品的特药清单目录,要么有谈判、集采之下的价格博弈。要么可辩证借鉴学习金华模式,全都纳入不就好了么。不暴露困难,怎么解决问题?目前看,惠民保是医保、商保两方面力量的会师场景,正适宜在待遇支付工作中深度引入支付方式、支付标准、支付范围的系统改革,不在这里学,商保去哪学呢?


  找茬是为了提建设性意见,当然,意见可能愤青,一把年龄…


  恭祝北京普惠健康保大卖,罗马不是一天建成的,我会参保!


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工学硕士。目前就职于政策研究部门,研究员。关注医改进程与实际效果,跟踪了解最新政策发布和行业动向,直抒见解,志在提高效率、推动发展、响应创新。
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