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商保视角:惠民保当前、中期探索的一些思考研判

21年09月13日 阅读:1727 来源: 码万祺原创

  尽管努力了不少,北京普惠健康保的投保情形与沪惠保还有差距,惠民保产品的前景又宽又长。本文,借助张璐莹老师的授课分享,记述一些引申思考,从五方面看待惠民保的今天、跑向商业健康险的明天。


  TIP1:医保、商保在惠民保的具体关系


  笔者感触:以生命循环系统比喻,医保、商保本就是循环衔接关系。具体到惠民保:医保、商保共同关注、干预下,使循环系统的血糖、血压、血脂总体平稳。具体来说,第一,惠民保一般以医保参保身份做投保条件,相当于以医保建设做基础,使商保、医保的竞争相对弱化。第二,惠民保大多对医保目录内个人自付做有条件的补充补偿,既有动力控制医保目录内医疗费用,也可能对常见问题熟视无睹、自甘堕落。第三,无论从医保、商保两边看,对惠民保的支付、监管都是弱项,适合作为突破口,为其他业务环节的相关创新提供线索。第四,惠民保、百万医疗险、城乡居民大病保险之间适宜多沟通交流、争取协同经营,效率共察、阶梯共付、互补共建。第五,医保制度的三重保障坚持“保障基本”,惠民保为代表的商业健康险担当重要“补充层”,两边的空间拓扑谁大?谁快?若要有个比试的话,一是在供方、需方两侧看问题、找机会、做梳理;二是在筹资、支付两端看现状、用机会、做创新。


  TIP2:惠民保自己现在就能、就应做的


  笔者感触:第一,有两种模式目前都可行、有意义。费用补偿模式或定额给付模式,都有优势。特别是少见的定额给付模式,表面是理念暂时退步,控费不够aggressive,但在商保能力弱小时,正可以躲在医保身后指摘痹症,同时,因为模式简单,有利于迅速扩大业务覆盖。消极地看,如果医保控费能力提速缓慢,商保又未积极投入治理,就很拉跨。而且,囿于医保主要精力放在医保目录内医疗费用治理,这种模式不利于从费用补充型向服务补充型过渡。第二,惠民保医药、医疗供应链建设,需提质增效。特药清单联盟(跨地区、跨项目)建设应该提速,否则在这一环节购买、使用、控费等,很可能堕入与当年网络互助类似的行业麻烦之中。特药清单联盟其实就是若干主体自发筹建的。至于医疗资源网络,惠民保有机会、有实力对“定点”内外医疗卫生机构做有依据的综合治理、遴选、淘汰,发现市场效益,参与整治医疗行业一些不可忍风气、行径。第三,以特药清单为突破口,发挥“小医保”集采。从最近国家医保局表态逐步将集采效用推向民营医院来看,逃避是无效的,也没必要。从商保获取同药企对话的地位及可持续控费来看,特药清单集采很有必要。惠民保可以把自己暂时当做“小医保”,在国家医保药品目录先收紧再稳健拓扑的大势下:一是惠民保可以探索特药清单中的多层次、分病程用药(商保机构除此以外,几乎没有其他高通量的模型试验平台)。二是惠民保为特药提供准入,同时必须坚守严苛规则。存量治理带动新增预期,商保机构如在此迟疑了、落后了,必然被互联网业态、医药创新业态再一次速度超越。三是惠民保为药企提供了显著流量杠杆,也要求药企交出部分利润杠杆。集采、GPO都是可选工具。甚至可以动态公布准入GAP、使用量、价格,这里需要决心、沟通、理解。四是不同惠民保产品之间可以联动价格(依托医保信息平台或项目信息服务商平台、商保机构信息平台),鉴于各个惠民保产品在一年中不同时期准入、采购药品,药企需各个突破,惠民保占据主动。第四,惠民保规模实力与治理实力有辩证。目前,惠民保有十几个省级方案,百余个市级方案。有条件的地方,既可以探索市级方案向省级方案演变,也可以探索省级方案向市级方案借鉴。目前,至少有5个全国惠民保产品,覆盖广不见得投保多、治理深、影响大。一是筹资与管理效率体现不同哲理。有的保费不到30元,有的保费450元,积极地看,分别展现稳健发展、筹资赋能。二是同一地方多个惠民保产品竞争(迭代),给予商业个性化设计、运营的施展舞台。三是惠民保虽然地位、性质特殊,某种程度也要中央调剂、地方特色,也要找比较口径、基本规则。四是从已有保费达到450元(个人筹资),商业健康险看到很大信心。对于一些惠民保产品对罕见病用药的友好包容,是否有必要就“高额支出、慈善性质”的罕见病用药,开立惠民保下的“个人账户、公益允许”,这有利于挽留惠民保“死亡螺旋”。


  “据不完全统计,从北至南,河北、北京、山西、天津、山东、河南、安徽、重庆、湖南、云南、福建、贵州、海南等省已有惠民保省级方案”;“有研究统计,80%的惠民保年人均筹资标准在百元以下,集中于49-59元(43%);多种惠民保筹资标准超过200元,最高450元(梅州保尚保方案4);有研究探索惠民保产品评价工具,从保障能力(筹资适应性、风险共担、持续发展)、保障水平(参保条件、覆盖服务、补偿水平)两维度,借鉴联合国开发计划署人类发展指数公式,计算发展指数最高的10个惠民保产品,浙江各地市均居前”


  TIP3:惠民保衔接商业健康险重大命题


  笔者感触:什么是商业健康险重大命题,是紧紧围绕用户需求、消费。在这一核心命题面前,如药企的需求、医保的需求等,统统没有如此重要。常常地,人们会认为:医保为商保做盾构机啊,巨大推力来源少不了医保运行、改革。有时候,还可以想想:商保担当医保盾构机的先锋刀片啊,风险与能力判断少不了商保试验、落地。具体来说,第一,从投保率、赔付率,到拒保、拒赔。没有拒保,就没有商业健康险。没有拒赔,就赔穿、赔得啥也不剩了。研究拒保、拒赔,对发展演化有巨大、必要意义。一是既往症研究,使经营走向科学,拒保、拒赔是事实如此,却并非事实。从情况报告、使用报告,到赔付报告、经营报告,把部分视野打开,看向全景,寻找有理、有利、有节。二是作用主体、机制研究,包括医疗方面、医保商保、医防协同的分工制衡与主动控制,其成果体现为惠民保投保条件、待遇支付制度的阶段性逐步调整。目前仅是开始,探索意义更显。第二,从惠民保运营、经营,到生态影响、新立。惠民保的主要意义不仅仅是重特大疾病治疗费用现状筹资、缓解,还注定是医防协同扩大内涵后的健康管理、早防早治。一是门诊保障的短板,是医保暂时留出来的空档,极考验治理能力、控费手段,诸多惠民保背后的商保机构们,谁在此先登“春秋五霸”山头,也可期“战国七雄”地界。二是惠民保经营权益神圣不可侵犯,惠民保产品模型(即便粗糙)在运行中需要被环境容纳、照顾。普惠、惠民概念,不是对医疗、医药全覆盖、全购买,在有限筹资条件下,必须发挥商保机构等有志经营者能力、构想,追求管用高效设计、实施。第三,从惠民保局地渗透,到燎原布局全国各地。各地医保部门有义务、有责任关注惠民保,抓紧研究、积极创造。在打击医保欺诈骗保行动中,那些有查处的地方适宜被纳入优先开办惠民保的序列,使商保机构等参与医保服务(包括联合监管、飞行检查等)更有的放矢、有块试验田。也可以由市场自发统计,找出最需要惠民保落地运行的方位、地点。惠民保产品从投保普惠,到各环节(待遇、支付、监管)的普惠成长是一条长路,要走宽、走实才有希望。


  “有研究统计,以惠民保产品数量计,约70%产品允许带病投保但既往症不赔付;约14%产品允许带病投保但既往症降低赔付比例;约9%产品均允许无限制;约7%产品不允许带病投保”


  TIP4:商保机构参与竞争合作时不我待


  笔者感触:第一,大客户不稳定,有时要共保、有时不共保。如果要共保,对首席应考虑限制最高比例,对合伙的同业者权利做好横向、纵段的共享、划分。同时可利用招商、招标阶段的优势,催生出现合理设计方案、运行举措,以较好的经济基础遴选更好的上层建筑。允许自由组建联合体竞标,可尽量解决非自然合作的问题。第二,对惠民保运行做主动治理、专项治理,探索交付年度运行报告。政府主导型产品由地市、部门领导等组成工作小组,决议、建议是否更换、调整。澄清:惠民保到底会不会“死亡螺旋”,根本是由用户决定,部分产品(如出现重大问题)可能直接是由医保、医疗、医药决定。第三,惠民保算是新阶段新理念新格局后的商业健康险长子,做到赔付率合理,不简单(合理性的优劣)、不怠慢(不应盲目求多求快)。“赔剩下的”如果过多,首先按照产品设计规则的运行过程是否合理、合规。其次三种办法:留下(弊大于利)、退款(不是不可)、降费(导向不好)。澄清:任何保险产品都存在“口惠而实不至”,医保、商保都是。并且,惠民保在现阶段的出现、发展,印证着仅依靠商保自身发展无力承担补充保障功能。最大医保制度远超最大商保机构,惠民保作为医保外延,可能催生那些追赶中的商保机构能力变强。第四,对那些投保率低的惠民保产品,重拾起来仍有很大发展潜力。其他商保机构以收购、合作的灵活方式可以积极挽救。辩证看,商保机构特别向要触及的保险意识人群已经呈现(这些惠民保产品对应的投保人群规模虽小,每个投保人都有较好的保险意识)。而投保人群的健康保障需求缺口也已勾画出来,可继续考虑什么方式供给、多少保障水平等问题。惠民保的具体产品不会一帆风顺,暂时收敛是为了更好长大。各个惠民保产品的探索,有大的共同目标。这是一场内卷,于公于私有利。第五,轻资产经营理念、能力是纯保险的初心和使命。拎包就走、写写划划、收钱(保费)掏钱(赔付款),保险业就是这么过来的。从轻资产到重资产,再到重视资产运营,保险创新与进步医疗同期共进。医保、商保在惠民保、医保服务上的合作,仅从硬件方面看,是互相租借、租赁、赋能。一码是一码,也会标准化、模块化。


  “有研究统计,约53%产品由1家商保机构承保,约33%产品由2-5家商保机构共保,约14%产品由5家以上商保机构共保。约75%产品由商保机构与第三方运营平台合作。至少有23款惠民保可使用个人账户购买”


  TIP5:商业健康险未来,回归本初问题


  笔者感触:第一,商业健康险赔付率到合理区间(比现在可能还要高一些),基本就发展好了。一是更节省,必针对不必要支出。二是更利用,只针对有效支出。建设赔付率的能力腹地,进可攻、退可守,还可孕育多层次、多场景、多序列。赔付率既可以是隐私,也不排除作为广告。第二,大力气用在管理式医疗,商保机构做药太晚了(也不会、也不赚钱),做药品流通不对调(打击带金、打击垄断)。大量TPA、MGA在相应生态环节里获益、分担功能。虽然互联网医疗、保险如火如荼,商保机构在物尽其用的同时,也要借鉴医保现实,积极用好统筹地区划分。第三,保险产品形成交易,回归最本初问题:时间等待。保险人在时间中等待着理赔,给出保障。被保险人(及受益人)在时间中等待着索赔,可被保障。国人保险意识相对淡薄,不是没有道理。短期健康险不承诺续保,健康人群与其他人群在购买健康保险产品时自发的心理判断、所接受的引导效应就会不同。长期医疗保险如采取趸交方式,也不是没有道理,保险人与投保人就是这样相互拉扯。刚才是从保费方面看时间问题。接下来从服务方面看时间问题:小额、高频的健康管理、门诊服务,控费压力大,压力再大也要攻克,这是克服时间等待的一条捷径,也是永久道路。保险天然是需要利用一段时间来发挥作用的。这段时间过去被理解为:坐享其成、或防灾防损。维护保险的价值文化,不是住在象牙塔里,也受时代进步的内卷,更要把握合适的趋近适应节奏。第四,差异化经营有天花板,强者往往较稳健、最坚决。健康中国、共同富裕对商业健康险经营是重大挑战,有利好也有利空,当务之急是回头看、向前走。差异化经营是出路,不忘初心、与时俱新地追求价值(支付、服务、产品),回归实体服务和虚拟工具的效率效益结合。有竞争,用合作,更高水平竞争,更强效用合作。万事万物都有资源配置,能力从小到大,影响从大到强。用户与保险的信任关系,干货地说,从业务尺度、能力内涵能窥探一些。第五,服务如果是一项产品,它迫切需要用户参与贡献。以长寿、健康、富足三者关系举例:体力劳动者(排除职业伤害、危害)在劳动年龄阶段,普遍比脑力劳动者健康(包括生活方式的影响),所积累的个人财富相对要少。保险工具对上述两类特征倾向的劳动者真正发挥保障作用(包括健康规划、财富规划)要等待一个精准时机(当然允许有一定区间浮动),还要捉住保险服务对象的人群特点。甚至要超脱交易时点,为潜在用户做健康、财富的综合评估(也会影响核保、选择产品、服务比例、获益节点)。未来,保险与用户是相互看透,看透对方再相互信赖。举例:当下正兴起O2O诊所、精神心理疾病治疗、互联网医疗,在用户中渗透力越变越强。


  最后,笔者想强调一下:天下为公。原意是天下是公众的,后成为一种正确的社会政治理想。天下为公,商保机构如果没有这份担当,随时间流逝,头部保险集团就可以“纡尊”为头部保险公司,全国性保险公司就可能“降贵”为区域性保险公司。沧海横流,方显英雄本色。


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工学硕士。目前就职于政策研究部门,研究员。关注医改进程与实际效果,跟踪了解最新政策发布和行业动向,直抒见解,志在提高效率、推动发展、响应创新。
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