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耗材价格形成过程:多层次保障以求实、支付标准先求细

21年09月14日 阅读:775 来源: 码万祺原创

  药品耗材价格改革方兴未艾,医疗服务价格改革如火如荼,以及医保多元支付方式改革更加深入,在诸多背景条件下,综合医改突破耗材价格机制难题已迎来研讨、实践的最佳窗口期。本文,笔者借助多位专家老师点拨,从多层保障、耗材价格、支付标准三个方面做一些探讨。


  医保实力:加上商保活力,才了不起


  “澳大利亚在公立医疗机构中允许自费病人的存在,患者可通过自付费或保险支付医疗费用的方式,获得一定程度的医疗选择权。该国将私人医疗保险作为维持Medicare的必要补充,通过打通公私两套体系之间的报销壁垒和实施特定税收减免,鼓励高收入群体购买和使用私人医疗保险。对于相同服务,公立医疗机构医生有权向自费患者收取高于Medicare定价的服务价格。该国的公费医疗病人更多为急诊患者和全科患者,自费病人多为选择性医疗、齿科或眼科、目录外服务使用者。澳大利亚有医院定价局(IHPA)。Medicare按支付价支付不同服务的医师费用,并支付对应的耗材费用,公立医院不会向医保患者收取费用。”


  笔者感触:国内商业健康险(特别是商业医疗险)尚且没活力,像马帅,能咋咋呼呼,但还不是医保一样的狠人。盼望商保能尽快狠起来。言归正传。第一,澳大利亚将医疗服务、耗材费用分开支付,有专门的医疗服务定价局。第二,“医院不向医保患者收取费用”,在国内可以部分实现。比如“医院不向(医保、商保共付全部医疗费用的)的患者收取费用”。第三,剖析“医保外”对耗材价格机制起作用的潜在管理力量。医保全民覆盖,几乎没有“医保外”的患者。尚未实现“免费医疗”,耗材支付有很强的“医保外”属性。乐观的是,耗材虽仅有部分金额被“医保内”支付,医保这位“狠人”已对冠脉支架、球囊(及供应商服务)、人工晶体、髋关节、膝关节等“痛下杀手”,并将常态化地集采扩围、落实合同执行。消极的是,耗材仍有大量品规及高额费用身处“医保外”,商保一再不出手控费,就覆盖不到、获利不到,帮不到医保、患者用户。第四,澳大利亚有限度地尽力支持商保发展(这之前还打压过),也蕴藏着通过商保支付为医疗服务事业发展扩大筹资的意图。第五,商业健康险(特别是商业医疗险)有政策发展快,没政策发展慢。对比美国健康险市场近年改革,以及我国今年对意外险种赔付率的严格控制,国内商业医疗险或许需要强制有最低赔付率。第六,以使用耗材的具体患者的医疗费用为例,在澳大利亚,他既可以使用医保或商保,也普遍可以使用两者共付,这很发达、合理、高效。辩证地看,商保有权为相同服务支付比医保付费更高的价格,这取决于商保获取医疗服务资源的策略决定。商保也有权为相同服务支付与医保付费相同的价格,特别是在百万医疗险等带普惠意义的产品中。政策既为商保与医疗服务方的支付关系完全放开,也为商保与医疗服务方的支付效率不完全放开,有一定意义。第七,回到商保业已试水的耗材险产品,或许是因为国内耗材品种、品规实在浩繁,至今没有做到规模以上。反观医保这边,国家医保药品目录有2800种,以耗材市场情形,算零头。


  耗材价格形成,现在能启动一些工作


  笔者感触:第一,药品耗材价格改革,给医保多元支付方式改革(结余留用)奠定基础,给医疗服务价格改革助推力量,给药品耗材与医疗服务逐步分开指明方向(如合在一起,费力不讨好)。第二,耗材价格发现,必持续坚持“量价挂钩、招采合一”,借鉴药品挂网价格公开常被集采设计时拿来使用,耗材使用现状可由医保部门“统方”,从需方(医疗卫生机构)做耗材分门别类(保持较大颗粒度)的用量报告,为逐步集采做准备。国家医保信息平台即将全面落地运行,正可以为此工作祭出大招。第三,在国家药品集采五批完胜、耗材集采两三批完胜的基础上,集采活动升为集采机制,再到集采组织(探索有领导、有组织的社会团体法人)、再到集采覆盖可及(探索吸引公私机构共享)。第四,保持并平衡耗材集采的杀伤力。一方面细分赛道的产业力够大(如果力量不够,需要适当扶持);另一方面细分赛道的竞争程度要够(如果有限的供应商家数弃标,如何处置)。建议解决办法是:一方面用好时间,坚定地向着集采方向,合理、有序推进;另一方面用好空间,对坚持虚高定价(高于国际市场平均价格,或未给予最惠国待遇)的国际供应商,坚决瓦解其价格同盟直至反垄断处罚;第五,借鉴历史成功经验和大局观,把一切耗材“管”起来。一方面对集采条件成熟的,应采尽采;另一方面对集采条件不成熟的,纳入重点监控。一张蓝图绘到底,倒逼式地赋予行业“头拱地、嗷嗷叫”的“铲”业动能。这也是长期长效机制一项规划努力。第六,将所有耗材在所有既有分类以外,按创新底色进行划分,也就是说,提出与重点监控目录相对立的重点支持目录,探索“不集采、不带金、多通道”。能进能退,动态调整。第七,解决“去哪买、谁来卖”的问题。耗材乱象与长期线下交易不无关系。既然有人想卖、有人要买,有类似重庆药交所这样的国家级O2O大平台(可标杆、非强制)来连通各省市有志于此的医疗卫生机构需方,利用大数据、区块链、物联网、5G等技术尽量做到“零库存、直接结算”。打击耗材带金,是指明“这许多的中间价,是不该任何人赚的钱,要还给上游、下游的钱”。一些电商平台、保险科技还想往这些中间环节冲刺,要事先想好哪些是对的,哪些是没前途。打击耗材带金这点钱(流通商太多,灰色收入比较分散),与打击药品带金相比,是打苍蝇。但政策、市场就是要共同打击蛇头七寸,趁着国内耗材使用还没有完全放量,把规矩提高。


  耗材支付标准,以退为进,从不曾退


  笔者感触:第一,以人民利益为中心的成色,在运动战中观察,流通商就不如生产商,商保目前还不如医保。深刻认识做好新形势下统战工作,有重要意义。第二,集采为什么广受社会欢迎?国人喜好实惠,但在药品耗材终端价格上,长期占不到便宜。群众们结伙到宜家购物,看打折区(残次品)降价50%,就齐声呼喊好便宜,这是购物欲。集采组织方目前还没有养成购物欲,但医保集采、商保控费、医疗卫生机构GPO是有这个潜力的。第三,集采规则在最近已略显温和,比如多家中选、喊话不要报太低、允许医疗卫生机构报量、允许“通用名+商品名”,等等等等。手软不意味着心软。长期看,必须一手斗争,一手支持,以打促和,永不苟合。医保部门及相关部门如经常、持续地吓唬一下耗材行业(主动降价),不战而屈人之兵,屈人之兵又循环再战,很有螺旋式管理的意义。“短痛不如长痛”,积弊不是短期可以扭转的。第四,耗材目录怎么制定?鉴于国内耗材市场既已形成尾大不掉、纷繁浩杂的局面,允许有限的、有代表性的“通用名+商品名”进目录,不失为一种高效的妥协。一方面耗材目录必须考虑“弱水三千、统领十万”的效果,过渡过程中,纳入数量有限,抓大放小。同适应症下,同品种的,在不同档次抓住几个有影响力的。至于其他的,在“目录外”也不在“医保外”,在“医保外”也不便造次,因为有社会舆论、有医生举报、有重点监控。控费的影响力达到了,是现在最重要的目标。因为集采、目录谈判的耗材较为分散、有代表性,临床购买、使用的比价关系还可以扁平化一些。多说一句,中成药、生物制剂虽位列药品,其管理的特点和耗材有许多相似可借鉴的地方。第五,耗材支付标准的制定。为有限的、有代表性的“通用名+商品名”进目录而设定支付标准,以图腾暂时替代“金标准”,以丧失刚性换取灵活影响力,以控制部分集采、目录谈判入围家数(也可能是现实负担)换取行业减轻质疑舆论,以行业和细分赛道的积极动能换取国人平均耗材使用率、使用量(有压抑、有过度;有总量发展矛盾、有结构转换矛盾)的合理回归。请各方主体放心吧,医保目前不做“狠人、极品恶人”式集采,在等最佳的拔剑时机,不杀鸡取卵、不揠苗助长。第六,药品、耗材、医疗服务价格的联动。医、药之间,从合到分,又到合到分,毕竟有着竞争关系。我国目前医疗服务既有总量短缺又有结构不平衡,而韩国等已出现医师协会抵制政府扩招医学生的现象级现象。医、药之间谁厉害?不管谁厉害,谁不守规矩、逾矩,就是打击重点,谁常态化良好平稳运行,谁就占先机多些。“区域点数法总额预算”这个概念,是一个大概念,它告诉医疗服务者:总额就那么多,药品、耗材拿了不该拿的,医疗服务价格拿什么呢?


  笔者按:


  存地失人,人地皆失;存人失地,人地皆存。


  存价失量,量价皆失;存量失价,价尤能营。


  存目录就是存标准,存标准就是存信心。


  存信心就是存需求,存需求就是存健康。


  来源:药事纵横

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简介
工学硕士。目前就职于政策研究部门,研究员。关注医改进程与实际效果,跟踪了解最新政策发布和行业动向,直抒见解,志在提高效率、推动发展、响应创新。
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