药品耗材价格改革方兴未艾，医疗服务价格改革如火如荼，以及医保多元支付方式改革更加深入，在诸多背景条件下，综合医改突破耗材价格机制难题已迎来研讨、实践的最佳窗口期。本文，笔者借助多位专家老师点拨，从多层保障、耗材价格、支付标准三个方面做一些探讨。

　　医保实力：加上商保活力，才了不起

　　“澳大利亚在公立医疗机构中允许自费病人的存在，患者可通过自付费或保险支付医疗费用的方式，获得一定程度的医疗选择权。该国将私人医疗保险作为维持Medicare的必要补充，通过打通公私两套体系之间的报销壁垒和实施特定税收减免，鼓励高收入群体购买和使用私人医疗保险。对于相同服务，公立医疗机构医生有权向自费患者收取高于Medicare定价的服务价格。该国的公费医疗病人更多为急诊患者和全科患者，自费病人多为选择性医疗、齿科或眼科、目录外服务使用者。澳大利亚有医院定价局（IHPA）。Medicare按支付价支付不同服务的医师费用，并支付对应的耗材费用，公立医院不会向医保患者收取费用。”

　　笔者感触：国内商业健康险（特别是商业医疗险）尚且没活力，像马帅，能咋咋呼呼，但还不是医保一样的狠人。盼望商保能尽快狠起来。言归正传。第一，澳大利亚将医疗服务、耗材费用分开支付，有专门的医疗服务定价局。第二，“医院不向医保患者收取费用”，在国内可以部分实现。比如“医院不向（医保、商保共付全部医疗费用的）的患者收取费用”。第三，剖析“医保外”对耗材价格机制起作用的潜在管理力量。医保全民覆盖，几乎没有“医保外”的患者。尚未实现“免费医疗”，耗材支付有很强的“医保外”属性。乐观的是，耗材虽仅有部分金额被“医保内”支付，医保这位“狠人”已对冠脉支架、球囊（及供应商服务）、人工晶体、髋关节、膝关节等“痛下杀手”，并将常态化地集采扩围、落实合同执行。消极的是，耗材仍有大量品规及高额费用身处“医保外”，商保一再不出手控费，就覆盖不到、获利不到，帮不到医保、患者用户。第四，澳大利亚有限度地尽力支持商保发展（这之前还打压过），也蕴藏着通过商保支付为医疗服务事业发展扩大筹资的意图。第五，商业健康险（特别是商业医疗险）有政策发展快，没政策发展慢。对比美国健康险市场近年改革，以及我国今年对意外险种赔付率的严格控制，国内商业医疗险或许需要强制有最低赔付率。第六，以使用耗材的具体患者的医疗费用为例，在澳大利亚，他既可以使用医保或商保，也普遍可以使用两者共付，这很发达、合理、高效。辩证地看，商保有权为相同服务支付比医保付费更高的价格，这取决于商保获取医疗服务资源的策略决定。商保也有权为相同服务支付与医保付费相同的价格，特别是在百万医疗险等带普惠意义的产品中。政策既为商保与医疗服务方的支付关系完全放开，也为商保与医疗服务方的支付效率不完全放开，有一定意义。第七，回到商保业已试水的耗材险产品，或许是因为国内耗材品种、品规实在浩繁，至今没有做到规模以上。反观医保这边，国家医保药品目录有2800种，以耗材市场情形，算零头。

　　耗材价格形成，现在能启动一些工作

　　笔者感触：第一，药品耗材价格改革，给医保多元支付方式改革（结余留用）奠定基础，给医疗服务价格改革助推力量，给药品耗材与医疗服务逐步分开指明方向（如合在一起，费力不讨好）。第二，耗材价格发现，必持续坚持“量价挂钩、招采合一”，借鉴药品挂网价格公开常被集采设计时拿来使用，耗材使用现状可由医保部门“统方”，从需方（医疗卫生机构）做耗材分门别类（保持较大颗粒度）的用量报告，为逐步集采做准备。国家医保信息平台即将全面落地运行，正可以为此工作祭出大招。第三，在国家药品集采五批完胜、耗材集采两三批完胜的基础上，集采活动升为集采机制，再到集采组织（探索有领导、有组织的社会团体法人）、再到集采覆盖可及（探索吸引公私机构共享）。第四，保持并平衡耗材集采的杀伤力。一方面细分赛道的产业力够大（如果力量不够，需要适当扶持）；另一方面细分赛道的竞争程度要够（如果有限的供应商家数弃标，如何处置）。建议解决办法是：一方面用好时间，坚定地向着集采方向，合理、有序推进；另一方面用好空间，对坚持虚高定价（高于国际市场平均价格，或未给予最惠国待遇）的国际供应商，坚决瓦解其价格同盟直至反垄断处罚；第五，借鉴历史成功经验和大局观，把一切耗材“管”起来。一方面对集采条件成熟的，应采尽采；另一方面对集采条件不成熟的，纳入重点监控。一张蓝图绘到底，倒逼式地赋予行业“头拱地、嗷嗷叫”的“铲”业动能。这也是长期长效机制一项规划努力。第六，将所有耗材在所有既有分类以外，按创新底色进行划分，也就是说，提出与重点监控目录相对立的重点支持目录，探索“不集采、不带金、多通道”。能进能退，动态调整。第七，解决“去哪买、谁来卖”的问题。耗材乱象与长期线下交易不无关系。既然有人想卖、有人要买，有类似重庆药交所这样的国家级O2O大平台（可标杆、非强制）来连通各省市有志于此的医疗卫生机构需方，利用大数据、区块链、物联网、5G等技术尽量做到“零库存、直接结算”。打击耗材带金，是指明“这许多的中间价，是不该任何人赚的钱，要还给上游、下游的钱”。一些电商平台、保险科技还想往这些中间环节冲刺，要事先想好哪些是对的，哪些是没前途。打击耗材带金这点钱（流通商太多，灰色收入比较分散），与打击药品带金相比，是打苍蝇。但政策、市场就是要共同打击蛇头七寸，趁着国内耗材使用还没有完全放量，把规矩提高。

　　耗材支付标准，以退为进，从不曾退

　　笔者感触：第一，以人民利益为中心的成色，在运动战中观察，流通商就不如生产商，商保目前还不如医保。深刻认识做好新形势下统战工作，有重要意义。第二，集采为什么广受社会欢迎？国人喜好实惠，但在药品耗材终端价格上，长期占不到便宜。群众们结伙到宜家购物，看打折区（残次品）降价50%，就齐声呼喊好便宜，这是购物欲。集采组织方目前还没有养成购物欲，但医保集采、商保控费、医疗卫生机构GPO是有这个潜力的。第三，集采规则在最近已略显温和，比如多家中选、喊话不要报太低、允许医疗卫生机构报量、允许“通用名+商品名”，等等等等。手软不意味着心软。长期看，必须一手斗争，一手支持，以打促和，永不苟合。医保部门及相关部门如经常、持续地吓唬一下耗材行业（主动降价），不战而屈人之兵，屈人之兵又循环再战，很有螺旋式管理的意义。“短痛不如长痛”，积弊不是短期可以扭转的。第四，耗材目录怎么制定？鉴于国内耗材市场既已形成尾大不掉、纷繁浩杂的局面，允许有限的、有代表性的“通用名+商品名”进目录，不失为一种高效的妥协。一方面耗材目录必须考虑“弱水三千、统领十万”的效果，过渡过程中，纳入数量有限，抓大放小。同适应症下，同品种的，在不同档次抓住几个有影响力的。至于其他的，在“目录外”也不在“医保外”，在“医保外”也不便造次，因为有社会舆论、有医生举报、有重点监控。控费的影响力达到了，是现在最重要的目标。因为集采、目录谈判的耗材较为分散、有代表性，临床购买、使用的比价关系还可以扁平化一些。多说一句，中成药、生物制剂虽位列药品，其管理的特点和耗材有许多相似可借鉴的地方。第五，耗材支付标准的制定。为有限的、有代表性的“通用名+商品名”进目录而设定支付标准，以图腾暂时替代“金标准”，以丧失刚性换取灵活影响力，以控制部分集采、目录谈判入围家数（也可能是现实负担）换取行业减轻质疑舆论，以行业和细分赛道的积极动能换取国人平均耗材使用率、使用量（有压抑、有过度；有总量发展矛盾、有结构转换矛盾）的合理回归。请各方主体放心吧，医保目前不做“狠人、极品恶人”式集采，在等最佳的拔剑时机，不杀鸡取卵、不揠苗助长。第六，药品、耗材、医疗服务价格的联动。医、药之间，从合到分，又到合到分，毕竟有着竞争关系。我国目前医疗服务既有总量短缺又有结构不平衡，而韩国等已出现医师协会抵制政府扩招医学生的现象级现象。医、药之间谁厉害？不管谁厉害，谁不守规矩、逾矩，就是打击重点，谁常态化良好平稳运行，谁就占先机多些。“区域点数法总额预算”这个概念，是一个大概念，它告诉医疗服务者：总额就那么多，药品、耗材拿了不该拿的，医疗服务价格拿什么呢？

　　笔者按：

　　存地失人，人地皆失；存人失地，人地皆存。

　　存价失量，量价皆失；存量失价，价尤能营。

　　存目录就是存标准，存标准就是存信心。

　　存信心就是存需求，存需求就是存健康。

　　来源：药事纵横