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门诊慢特病费用跨省直接结算试点政策来了!

21年09月15日 阅读:2914 来源: 徐毓才原创

  9月14日,国家医保局办公室、财政部办公厅联合下发关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知(医保办函〔2021〕4号),决定在加快推进普通门诊医疗费用跨省直接结算基础上,决定开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作。


  至此,医疗医保领域又一项重大惠民政策来了。


  跨省异地住院直接结算的先期实践


  跨省异地就医直接结算是近年来我国政府在医疗医保领域推出的重大惠民政策。


  2017年9月下旬,全国所有省级异地就医结算系统、所有统筹地区均已实现与国家异地就医结算系统的对接。政策首先覆盖异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员等四类人群。


  实际上只要符合异地就医条件,有直接结算意愿,都可以跨省就医住院费用进行直接结算。一些地方还将符合条件的异地急诊的住院也纳入到转诊范围。现在还有很多种情况都在开展,比如回原籍居住的退休知青,原来在某一个地方,现在回到原籍,但是他参保地还在原来的地方。比如到北京这样的大城市,随子女居住,帮助带孩子的老年人,以及当地医疗机构诊断不了,或者说可以诊断,但是治疗的水平有限,这些情况需要到外地、外省就医的患者,都是异地就医直接结算的直接受益者。


  但这些探索主要是异地就医住院的直接结算。


  门诊费用跨省直接结算12省试点


  而门诊费用跨省直接结算据说要比主要直接结算复杂一些。


  2020年5月22日,国务院总理李克强在政府工作报告中提出要开展门诊费用跨省直接结算试点。


  2020年10月9日,国家医保局、财政部印发了关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知(医保发〔2020〕40号),决定在京津冀、长三角、西南5省(重庆、四川、贵州、云南、西藏)12个试点省(区、市)的基础上,稳步扩大试点地区、定点医药机构覆盖范围和门诊结算范围。


  试点内容包括:统一异地就医转出流程、规范异地就医结算流程和待遇政策、门诊慢特病资格认定和医保管理服务,要求切实加强就医地监管、强化异地就医资金管理、打造便民高效的异地就医结算服务,并随文下发了门诊费用跨省直接结算经办规程(试行)。


  门诊慢特病费用跨省直接结算试点开启


  2021年政府工作报告再次提出推进门诊费用跨省直接结算的要求。


  9月14日,国家医保局办公室、财政部办公厅联合印发通知,标志着门诊慢特病费用跨省直接结算试点工作开启。


  试点要求,2021年底前,每个省至少选择一个统筹地区开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点,可以提供高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等五个门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算。结合试点情况,关注群众需求和切身利益,有效解决门诊慢特病跨省直接结算政策、经办管理和信息化等方面堵点、难点问题,形成可复制可推广的经验。


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  试点人群范围是已在参保地完成上述五个门诊慢特病待遇资格认定,并按参保地规定办理了跨省异地就医备案手续的人员。参保地经办机构需将异地就医备案人员门诊慢特病待遇资格认定信息及时上传国家医保局信息平台,以便就医地定点医疗机构获取相关信息并开展相应的诊疗结算服务。


  定点医疗机构范围包括试点地区在已开通普通门诊医疗费用跨省直接结算的定点医疗机构中优先选取诊疗水平高、管理规范,并完成医保疾病诊断、医保药品、医疗服务项目、医用耗材、门诊慢特病病种等医疗保障业务编码贯标的定点医疗机构开展试点,经过必要的系统改造和充分测试后,上传定点医疗机构信息和开通的门诊慢特病病种信息,方便参保地经办机构及参保人员选择。


  试点内容包括


  (一)规范跨省直接结算政策


  门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算时,使用全国统一的门诊慢特病病种代码及病种名称,暂按项目付费方式进行结算,执行就医地的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围),执行参保地的医疗保障基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关规定。


  就医地有相应门诊慢特病病种限定支付范围的,执行就医地支付范围;没有相应门诊慢特病病种的,定点医疗机构及接诊医师要遵循相关病种诊疗规范及用药规定合理诊疗。参保人员同时享受多个门诊慢特病待遇的,由参保地根据本地规定确定待遇计算规则。


  (二)统一就医结算规则


  定点医疗机构在为具备门诊慢特病待遇资格的异地参保人员提供跨省直接结算服务时,应专病专治,合理用药,将门诊慢特病相关治疗费用分病种单独结算。就医地按照本地支付范围和规定对每条费用明细进行费用分割后,连同参保人员门诊慢特病病种代码传输给参保地。参保地按规定计算参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额,并将结果回传至就医地定点医疗机构。


  同时发生的与门诊慢特病治疗无关的其他医疗费用按普通门诊费用分开结算。有条件的定点医疗机构结算成功后在票据、清单等凭证上显示本次结算医疗费用类别(普通门诊或门诊慢特病)。


  (三)完善信息系统建设


  试点地区应做好全国统一的医保信息平台落地应用工作,并按照《跨省异地就医管理子系统接口规范(V2.0)》的要求,实现门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算。


  (四)落实就医监管职责


  就医地经办机构负责医保管理和服务,应将异地就医人员纳入本地统一管理,完善定点医疗机构医保协议,指导就医地定点医疗机构做好门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务。落实就医地监管职责,创新监管手段,引导定点医疗机构规范诊疗行为,严厉打击医保欺诈骗保行为,防范基金风险。


  (五)做好资金预付和清算


  门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算医疗保障基金支付部分实行先预付后清算。预付金原则上来源于参保地医疗保险基金。门诊慢特病相关治疗费用中应由医疗保障基金支付部分,参照跨省异地就医住院医疗费用直接结算管理流程统一预付和清算。


  2021年9月30日前将试点地区和试点定点医疗机构名单报送国家医保局备案;2021年11月15日前提交试点地区门诊慢特病医保政策和接入申请。


  来源:老徐评医


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1966年9月出生,陕西省商洛市山阳县人,大学本科学历,医学学士学位,1989年7月毕业于陕西中医药大学中医专业,中医妇产科副主任医师,曾经担任过卫校副校长、县医院副院长和县卫生局副局长。2006年9月参加清华大学为期一年的医院管理班学习。近年来,先后在多家媒体发表文章数千篇。出版《基层医改思考》、《基层医院管理文萃》、《新医改,2015记忆》等著作五部,对医改政策落地实施、...
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