9月17日上午，笔者在线学习“中国药物经济学青年学者论坛：前沿方法与政策应用”系列讲座第六期：《真实世界数据支持药品决策》。孙鑫老师主讲。本文是听讲记录及引申思考。

　　“在《药品管理法》引领下，RWE已纳入国家药监局重要发展方向和行动计划。2019年，焦红局长在全国药品监管工作会议提出：将推进监管科学研究，提升监管现代化水平列为国家药监局六大工作重点之一。关注“优化临床试验设计、真实世界证据纳入审评、患者参与、临床试验审批与产品上市审批同步进行”等研究成果，全面提升监管效能。

　　2019年4月，国家药监局启动“监管科学行动计划”，首批立项的9个项目，两项与RWE有关；2019年6月，国家药监局与海南省政府共同启动博鳌乐城临床真实世界数据应用试点；2019年12月，国家药监局器审中心发布《真实世界数据用于医疗器械临床评价技术指导原则（征求意见稿）》；2020年1月，国家药监局正式发布《真实世界证据支持药物研发与审评的指导原则（试行）》；2020年3月，我国首个使用境内真实世界数据的医疗器械产品获批上市；2020年8月，国家药监局药审中心发布《真实世界研究支持儿童药物研发与审评的技术指导原则（试行）》…”

　　医药政策，特别是医药市场准入体系运行，是三医联动中重要的“第三极”。当年在这里曾发生的乱象，就像之前的阿富汗局势一样。医药决策具有独特的重要性：一是重大、重要创新在这里富集；二是处在三医联动的一维、链接地位；三是处在利益的起点，是供给上游。

　　在三医联动、综合医改的大策动下，国家药监局早已开展不少战略行进、战术实践，相关工作理念、举措愈来愈证明科学、实惠、创新。“真实世界数据”的第一性，必须坚持真实、客观代表。否则，作乱者是搬起石头砸自己脚。那么，坚持有什么好处？从哪些事情坚持？

　　TIP1：多维度、多方法研究的多渠道转化

　　“真实世界数据研究体系包括：1）干预性研究：实效性随机对照试验、实效性非随机对照试验、单组实效性试验、整群随机试验、契型随机试验、中断时间序列、断点回归设计、DID模型等。2）观察性研究：前瞻性队列研究、回顾性队列研究、双向队列研究、病例-对照研究、巢式病例-对照研究、病例-队列研究、病例-交叉研究、横断面研究、病例系列研究。”

　　笔者感触：对一个药品市场准入，总有机制研究、药学研究、药理学研究、毒理学研究等。对一个耗材市场/医保准入，同时考虑风险、价值、用途…，我们已经看到了多维度综合决策、评价的应用现实与广阔前景。这个趋势继续发展，产业、行业也迎来更加透明、务实、高效。从大家都不太关心这些严肃性、科学性、经济性，到走完“必须关心、应该关心、如何关心”这三个过程，才可以说，是真的在关心了。

　　结合真实世界数据研究体系，有几点学习心得：第一，辩证、善待复杂患者。复杂患者对出具好看的治疗统计结果是不利的。在研究中刻意排斥复杂患者，有合理性，但要遵守合理区间。复杂患者在研究以外，拥有使用相关药械、医疗产品的医疗权利。对此，医疗、医药方面应尽力结合真实世界研究、推测的结论给予合规、积极的专业支持、保障。医保在为药品使用设置限定报销条件时，也要重视听取专业意见。第二，辩证管理好安全性。安全性，理论上是最危险的风险，实践中是最安全的风险。没有任何一位处方医生、制药厂商希望患者因为使用药品出现安全问题。利用好这个辩证，可帮助决策、评价、监管部门做好常态措施、实现事半功倍。做好真实世界数据工作，也有类似逻辑，做大做强真实世界数据研究专项转化应用，发挥市场力是根本策动。第三，辩证看待目录意义。目录是结果，工具有价值。只有把包括真实世界数据研究在内的严肃研究、动态研究做到位，目录才能发挥管用高效意义。什么是真实世界？医疗有赖医药、医药有赖医疗，两者激烈互动。患者有赖医疗医药，医保提供环境倒逼。第四，干预性研究与观察性研究。过去国内做观察性研究多，原因是什么？可能因为：一是做事的回旋余地小，做多了没有意义、没人关心。二是产业创新节奏不够快、不够开放，去哪里找比较研究对象呢？现在、未来处在持续变局，内卷来了，竞争会提速。第五，辩证看集采、未来。集采也有不能发挥能力的部分，比如真实世界数据研究。一是集采都会降价，降价已能够放量，谁还费事做真实世界数据研究呢？除非集采组织方。二是真实世界数据研究主要面向创新前沿，这目前还不是集采工具的势力范围。未来，我们要继续做集采，更要继续做创新。今天抓好真实世界数据研究，关乎现在利益，未来长什么模样。

　　TIP2：探寻三医联动行稳致远的具体场景

　　“真实世界证据是支持药械、医疗产品评价和医药、医疗、医保政策制定的重要内容。真实世界数据研究支持评价与决策的主要内容：1）疾病负担和转归：疾病患病率和负担、疾病发展与转归情况。2）防治效果和相关临床问题：治疗方法和模式转变调查、治疗依从性及相关因素、实际疗效和比较效果、安全性及相关因素、治疗效果异质性、个体治疗效应预测。3）医疗成本与政策问题：政策干预效果评价、医疗费用与成本。”

　　笔者感触：第一，关乎空间。前文所述监管科学战略规划，其影响力、穿透力应是横跨多部门的，可以2G、2B、2C。打个比方，是高屋脊、大户型、开阔视野，形成风气通透、多采光照，知冷暖、察炎凉。各方面的奋起者、激浪者们，请撸起袖子加油干吧。第二，关乎时间。真实世界数据、证据，起到纠偏作用，用技术、顾安全、探疗效、问经济。让你们不行都不行，行了还要更行。一条条很细的线索，是主线、有波动、带动竞争力、创新力、生产力。各企业间就是早晚上车的问题，早比晚好。第三，关乎效率。改革效率进展大概有两种宏观模式，一是“稳准狠”，很积极拉动、很出先进典型。二是“等靠要”，很拖慢节奏、显出滞后面貌。举例：集采的大妙招就是从原则上摒除“非标”、“劣等”，使用“排除法”。同时，集采又在清单上运用“准入法”，适应相对严格、可行的内外部能力。还有些包容。第四，关乎公平。医保准入比市场准入，客观上反应动作必然慢半拍，怎么补救？要依靠在公平性上争取高分。举例：医保支付改革来驱动临床用量的趋势调控，形成观察、干预闭环。澄清：干预不仅是对患者选择，也使企业降价。强调：有统计口径，就一定会有利益冲突。第五，关乎机会。市场准入的调控手段不如医保准入的调控手段丰富。举例：医保准入对具体产品可以分阶段循序放开、展开战略购买博弈。澄清：具体情况，也要区分紧迫、重要程度。针对紧迫性，是短期考量。针对重要性，是长期跟踪。尝试把多一些临床使用视为相应的真实世界研究试验，有常态化的重点监控措施和指标体系，谋划新时期部门间微观工作的联动责任。第六，关乎标杆。国际重要HTA机构接受RWE用于医保决策。中国特色、中国标杆，能做什么？可以落到“负总责、总负责”这句话上，就要形成一个循环、闭环，达到一种长期、长效机制。药物经济学、卫生技术评估等，用到真实世界数据、证据，并不是终点，而是越来越扎实的起点。在小范围验证的成果，与更大范围、大市场的验证、反馈不可脱离。世界上怕就怕认真二字，共产党就最讲认真。中国特色的医改进程，一贯不厌其烦。

　　TIP3：商保等社会力量期盼真实世界研究

　　“从真实世界数据到真实世界证据：1）真实世界数据源：常规收集真实世界数据、主动收集数据。2）构建研究型真实世界数据体系：数据储存、收集、链接、标准化、结构化等，满足研究需求。3）开展真实世界研究：综合运用临床/药物流行病学技术、生物统计与人工智能技术、临床医学/药学、卫生/药物经济学、管理与政策。4）实现真实世界证据转化：用于评价、监管、市场准入决策、临床指南制定和疾病管理，以及循证实践和医疗卫生决策。”

　　笔者感触：商保机构应该非常关心真实世界数据研究，其一些内涵、内容，完全是商保机构拿来就顺手可用的东西。第一，面对供应商。商保机构推进“保险+服务”中，构建了医药、医疗资源体系生态。强调：在买来服务时，要问个子丑寅卯。要有法律契约条款背书，别被蒙蔽，也别为虎作伥。好生态、高效率需要大家共同遵守文明、文化准则。第二，面对能力柱。商保机构做惯了“拿来主义”：从用户拿来保费，从供应商拿来服务，从政府部门拿来政策，也要做多些能力柱。真实世界数据也需要商保机构决策、评价，积极共同参与一些医疗卫生决策和应用，比如：药械评价与医药政策研究（药监和医保）、疾病管理与医疗政策（重大疾病、指南）。第三，面对生态力。有一种现象是：最强的企业找最好的真实世界数据研究中心做本子。好酒还怕巷子深。产品做真实世界数据研究，就好比产品“看病”，也要合理花钱。这个钱并且还不能省，关乎国家产业战略执行、民生福祉响应。因此，由国家财政补贴、社会力量支持是必要、合适的。聚焦药械评价与医药政策制定、疾病防治与数字医疗产品研发，促进循证决策。国产替代在短时间内从实力水平上追赶梅奥、罗氏、联合健康不现实，但我们在市场、政策的定力、活力上可以超英赶日。这赛道有量、有质、有价。

　　笔者按：

　　世上安得两全法，不负如来不负卿。

　　我劝天公重抖擞，不拘一格降人才。

　　宜将剩勇追穷寇，不可沽名学霸王。

　　天若有情天亦老，人间正道是沧桑。