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产品哲学:从某款长期医疗险的特定疾病,谈些变革观点

21年09月23日 阅读:1402 来源: 码万祺原创

  这款长期医疗险保险期间1年,保证续保期间20年,最高保障到80周岁。同时,包括100多种特定疾病(涵盖28种重疾定义)、包括住院前后门急诊医疗费用(前7日、后30日)。


  接下来,笔者围绕100多种特定疾病设置所反映的一些情况,谈些变革意见:


  一是探索保障部分儿童疾病的医疗费用。本款产品在特定疾病(100多种)的除外责任中,有多个疾病均带有“被保险人在X周岁之前因疾病导致的”症状结果不在保障范围内。笔者认为:理论上,这并非不可保。针对儿童发病风险、治疗费用,通过依托大数据统计、接受有序检查治疗、进一步剖析清楚行为责任,无论主险或附加形态,是社会经济效益可观的市场。


  二是重新谨慎考虑对介入类手术的支付。本款产品在与心血管有关的特定疾病中,有多个疾病均带有“介入手术不在保障范围内”。笔者认为,这样设计可以有效降低费用欺诈的道德风险。但是,从保险公司追求商业利益的角度出发,如果保险集团自建医疗资源或可以掌控外部协作医疗资源,结合个案管理、二次意见、规范诊疗路径等,也可考虑将此纳入保障。


  三是关于“严重阿尔茨海默病”,本款产品带有“阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内”条款描述。笔者认为,这是服务、保障的缺口。从“保险+服务”看,服务能覆盖的范围比保险更广泛、也更灵活。特定疾病同时包含“非阿尔茨海默病所致严重痴呆”,对这两种情形的费用补偿有待更细化。区分特定疾病与非特定疾病,其实就是商保产品目录。


  四是关于“严重特发性肺动脉高压”为代表的100多种特定疾病,任何一种都使用户患者承担极大身心痛苦和灾难性治疗费用。商保目录应该追求使用疗效最好的药耗,而不仅仅是医保目录外。商保自建及合作的资源生态,就是要与医药、医疗产业抢时间、抢需求、抢流量。当一种创新药品、高值耗材上市以后,极其重视有限的经济寿命周期,必须依赖商保谈判。


  五是关于100多种特定疾病,笔者认为都属于“重特大疾病”或“病情严重”,关于医疗控费,建议探索跨越医学的疾病分类,从费用相似或伦理相似等角度加做整合分类、控费统计,探索商保产品体系的支付标准和战略购买。其重要意义在于:更加认清重病的小概率,更加促进疾病管理、健康管理功能。使健康体、轻症的治疗费用在产品赔付结构中占有显著比例。


  六是关于100多种特定疾病,虽然不包括遗传性疾病(见除外责任),但相当数量的疾病发生也有“罕见”特征。对这些“罕见”特征的疾病治疗费用,建议商保产品应尽量减少共付的报销比例,更多依赖医保报销。否则,更可能推高这些“罕见”特征的特定疾病的治疗费用。商保支付对医保目录内的治疗费用共付,以及对医保目录外的共付,这两者之间需要规划。


  七是关于自建医疗资源的利用。笔者建议,保险集团自建的医疗资源,特别是大型综合或专科医院,其最重要功能就是配合保险集团战略,在医疗市场、既有客群中做差异化竞争。比如:大规模、精准、精细化地开展医疗控费;坚定维护用户患者最大收益;推行择期手术、日间手术;创新治疗路径、方案;改变医改中难碰的痛点堵点。唯此,“保险+服务”两头香。


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