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“十四五”全民医保规划,给基层和民营医疗有哪些期待?

21年10月01日 阅读:5831 来源: 徐毓才原创

  “十四五”全民医保规划发布,未来五年医保将怎么搞?集采是否还要继续?长护险会不会全面推开?基层用药会不会放开?严格的基金监管还会有啥新举措?


  9月29日,国务院办公厅以国办发〔2021〕36号印发了“十四五”全民医保规划(以下简称《规划》),这个规划也是经9月15日国务院常务会议审议通过的。那么《规划》对基层和民营医疗有哪些影响?今天,笔者就和大家一起学习学习。


  01|集采继续,家庭医生将获医保支持


  集采还要继续,鼓励社会办医疗机构参与


  《规划》明确指出,要深化药品和医用耗材集中带量采购制度改革。对于国家组织药品集中带量采购要常态化制度化实施,国家组织高值医用耗材集中带量采购要持续扩大范围。


  按照《规划》设置的指标,到2025年各省(自治区、直辖市)国家和省级药品集中带量采购品种要达500个以上,高值医用耗材集中带量采购品种达5类以上。而且明确要 强化对集中采购机构的统一指导,规范地方开展集中带量采购,形成国家、省级、跨地区联盟采购相互配合、协同推进的工作格局。建立以医保支付为基础,招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级集中采购平台。


  推进并规范医保基金与医药企业直接结算,完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。完善与集中带量采购相配套的激励约束机制,落实医保资金结余留用政策,推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式,鼓励社会办医疗机构、定点零售药店参与集中带量采购。


  尽管《规划》对于社会办医疗机构、定点零售药店参与集中带量采购用的是“鼓励”,但随着集采药品和耗材品种数的大幅度增加,加之医保支付标准与集中采购价格协同机制的完善、集中带量采购相配套的激励约束机制的建立,社会办医疗机构不做也难。因此社会办医疗机构必须早做打算。


  门诊、慢病和长护险是基层和社会办医应该紧紧抓住的三大机遇


  《规划》提出合理确定待遇保障水平。将根据经济社会发展水平和基金承受能力,稳定基本医疗保险住院待遇,稳步提高门诊待遇,做好门诊待遇和住院待遇的统筹衔接。健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制,改革职工基本医疗保险个人账户。


  完善城乡居民基本医疗保险门诊保障政策,逐步提高保障水平。完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制,推进“两病”早诊早治、医防融合。这里值得注意的是“稳步提高门诊待遇”,对于职工主要是健全门诊共济保障机制,对于城乡居民,主要是完善门诊保障政策,逐步提高保障水平,因此未来五年,门诊将成为医保支付新的增长点。而这么做的结果是减少医保基金住院支出。


  同时,《规划》提出要完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制,推进“两病”早诊早治、医防融合,也提醒基层和社会办医疗机构可以设立“两病”专科门诊,将家庭医生签约服务与门诊更好结合起来。


  《规划》还提出,适应我国经济社会发展水平和老龄化发展趋势,构建长期护理保险制度政策框架,协同促进长期照护服务体系建设,稳步建立长期护理保险制度。做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。健全长期护理保险经办服务体系。


  完善管理服务机制,引入社会力量参与长期护理保险经办服务。鼓励商业保险机构开发商业长期护理保险产品。相信随着老龄化趋势的加速,更多的社会办医机构能够找到新发展之路。


  家庭医生签约服务将获医保基金支持


  一直以来,家庭医生签约服务在很多地方缺乏足够资金支持,只有任务没有资金,只要求干活没有劳动报酬。这也是家医签约服务做不实的主要原因之一。尽管2016年我国启动家庭医生签约服务那个一号文件明确签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等方式共同分担,由家庭医生团队为居民提供约定的签约服务,根据签约服务人数按年收取,但实际上医保基金并没有给付。


  这次《规划》在健全重大疫情医疗保障机制一节提出“统筹医保基金和公共卫生服务资金使用,对基层医疗机构实施差别化支付政策,实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接”,可以看出未来五年家庭医生签约服务将获医保基金支持。


  02|商保作用凸显,全面推开按病种付费


  社会办医疗机构要重视商保


  当前政策性保险管理越来越严格,社会办医疗机构总体上不适应。按照《规划》下一步商业保险将越来越深度的参与健康保险。《规划》提出,鼓励商业健康保险发展。


  一方面鼓励商业保险机构提供医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务,逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。支持商业保险机构与中医药机构合作开展健康管理服务,开发中医治未病等保险产品。更加注重发挥商业医疗保险作用,引导商业保险机构创新完善保障内容,提高保障水平和服务能力。


  另一方面完善支持政策。厘清基本医疗保险责任边界,支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品,更好覆盖基本医保不予支付的费用。而这些政策也为社会办医疗机构提供了更多空间。


  医保支付标准将决定医院药品耗材选用


  《规划》提出立足基金承受能力,适应群众基本医疗需求、临床技术进步需要,建立并完善医保药品目录调整规则及指标体系,动态调整优化医保药品目录,及时将临床价值高、患者获益明显、经济性评价优良的药品按程序纳入医保支付范围。2022年实现全国基本医保用药范围基本统一。


  建立健全医保药品支付标准,从谈判药品、集中带量采购药品和“两病”患者用药支付标准切入,逐步衔接医保药品目录管理和支付标准。


  同时指出,加强医保医用耗材管理。建立医保医用耗材准入制度,制定医保医用耗材目录。探索制定医用耗材医保支付标准,引导规范医疗服务行为,促进医用耗材合理使用。


  由此可见,未来不管是药品还是耗材都将建立医保支付标准,也就是医保支付标准将决定医院药品耗材选用,医院如果购进的药品、耗材费用高于医保支付标准的,高出部分费用医保将不予承担。


  按病种付费将全面推开


  按照医保支付制度改革,今年DRG和DIP试点都将进入实际付费阶段。尽管具体推进过程中还有很多由于我国由于管理规范化程度不够而引起的“水土不服”,但推进的方向似乎不会改变,《规划》要求持续深化医保支付方式改革。明确未来五年将在全国范围内普遍实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,推进区域医保基金总额预算点数法改革,引导医疗机构合理诊疗,提高医保资金使用效能。


  完善紧密型医疗联合体医保支付政策。深化门诊支付方式改革,规范门诊付费基本单元,逐步形成以服务能力、服务项目、服务量为基础的支付方式。引导合理就医,促进基层首诊。探索符合中医药特点的医保支付方式,发布中医优势病种,鼓励实行中西医同病同效同价,引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。制定完善不同支付方式经办规程。探索医疗服务与药品分开支付。


  03|基金监管更严格,“互联网+”赋能基层医疗


  药学服务和上门服务将有价格保障


  《规划》在“稳妥有序试点医疗服务价格改革”一节除了重申要“加强医疗服务价格宏观管理,完善定调价规则,改革优化定调价程序,探索适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制”这一原则外,还明确了“开展深化医疗服务价格改革试点,形成可复制的改革经验并有序推广”这一重点任务。


  而更应该注意的是提出两点新政策,一是探索完善药学类医疗服务价格项目,二是健全上门提供医疗服务的价格政策。新医改方案中曾经提出“通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策”,但实际上一直没有落实,《规划》这里又提出“探索完善药学类医疗服务价格项目”难道是又要重提“药事服务费”?


  而且多年来一直强调基层要积极探索开展上门服务以提高人民群众对家庭医生签约服务的满意度和获得感,但就是没有上门服务的收费政策,因此这次《规划》提出“健全上门提供医疗服务的价格政策”显然对于基层来讲是好消息。


  基金监管将更严格


  一直以来,医保基金监管是严之又严。而《规划》更是没有丝毫松劲儿。《规划》要求加快健全基金监管体制机制。


  一方面要建立健全监督检查制度。建立并完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度,健全“双随机、一公开”检查机制,规范不同检查形式的对象、内容、工作要求和流程,明确各方权利义务,确保公开、公平、公正。完善部门联动机制,开展联合检查,形成监管合力。引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管,提升监管的专业性、精准性、效益性。


  另一方面,要全面建立智能监控制度。提升医保智能监管能力,积极探索将按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费等新型支付方式、“互联网+医疗健康”等新模式、长期护理保险等纳入智能监控范围,实现智能审核全覆盖,加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核,实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。


  同时还将建立医疗保障信用管理体系。完善医疗保障信用管理制度,形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式信用监管,推动实施分级分类监管。


  在充分掌握信用信息、综合研判信用状况基础上,根据信用等级高低,对监管对象采取差异化监管措施。以相关处理结果为依据,按程序将性质恶劣、情节严重、社会危害大的医疗保障违法失信行为的责任主体纳入严重失信主体名单,依法依规开展失信联合惩戒。


  健全综合监管制度。适应医疗保障管理服务特点,建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。大力推进部门联合执法、信息共享和互联互通,促进监管结果协同运用。对查实的欺诈骗保行为,各相关部门按照职责权限对有关单位和个人依规依纪依法严肃处理。加强基金监管行政执法与刑事司法有效衔接,按程序向公安机关移送涉嫌犯罪案件。


  互联网+服务升级将有助于基层服务能力提升


  《规划》提出完善“互联网+医疗健康”医保管理服务。完善“互联网+医疗健康”医保服务定点协议管理,健全“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策,将医保管理服务延伸到“互联网+医疗健康”医疗行为,形成比较完善的“互联网+医疗健康”医保政策体系、服务体系和评价体系。


  《规划》还提出完善区域卫生规划和医疗机构设置规划,健全城市三级医院、县级医院和基层医疗卫生机构分工协作的现代医疗卫生服务体系,支持整合型医疗卫生服务体系建设,加强分级诊疗体系建设,推进基层医疗卫生机构发展,促进基层医疗卫生服务有效利用和患者有序就医。


  支持儿科、老年医学科、精神心理科和康复、护理等紧缺医疗服务发展。支持远程医疗服务、互联网诊疗服务、互联网药品配送、上门护理服务等医疗卫生服务新模式新业态有序发展,促进人工智能等新技术的合理运用。想必这些政策将有助于基层服务能力提升。


  医保服务网络覆盖基层值得期待


  《规划》要求加强经办管理服务体系建设。建立覆盖省、市、县、乡镇(街道)、村(社区)的医疗保障服务网络。依托乡镇(街道)政务服务中心、村(社区)综合服务中心,加强医疗保障经办力量,大力推进服务下沉。在经办力量配置不足地区,可通过政府购买服务等方式,补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板。按照《规划》,未来五年将建成400个区县级以上(重点在区县级)经办示范窗口,面向乡镇(街道)和村(社区)建设500个医疗保障基层服务示范点,建设500个医疗保障定点医疗机构示范点,建设100个智慧医保管理服务示范点。


  遗憾地是,在9月15日国务院常务会议“通稿”中提出的“更好满足群众就医用药需求”这一“十四五”全民医疗保障规划的主要目标在《规划》里并没有明显的词句表述,因此基层据此期待的“在未来医保药品目录调整过程中可能会重点考虑基层医疗机构与二三级医院的用药衔接,放宽基层用药限制,更多地支持医共体、医联体建设,推进分级诊疗”的愿望是否会化作泡影?


  来源:诊锁界


  作者:徐毓才


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1966年9月出生,陕西省商洛市山阳县人,大学本科学历,医学学士学位,1989年7月毕业于陕西中医药大学中医专业,中医妇产科副主任医师,曾经担任过卫校副校长、县医院副院长和县卫生局副局长。2006年9月参加清华大学为期一年的医院管理班学习。近年来,先后在多家媒体发表文章数千篇。出版《基层医改思考》、《基层医院管理文萃》、《新医改,2015记忆》等著作五部,对医改政策落地实施、...
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