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待遇、支付角度:围观三明普惠医联保的巨大风险、巨大机会

21年10月14日 阅读:931 来源: 码万祺原创

  关于三明普惠医联保的重大创新、一些质疑,主要集中在待遇、支付两个角度。本文针对性地做一些探讨,有不对处,请批评指正。


  待遇角度:与大病保险、免费医疗、商业健康险影响


  与大病保险的影响。


  在补偿性原则使用上,三明普惠医联保与基本医疗保险、城乡居民大病保险“无缝衔接”的距离只剩5000元(免赔额),并提供“住院负担上限控制”,使这三项保险方案整体连接性很强。在此情势下,大病保险的制度安排坚持保障水平稳定设计,坚持运行平稳高效非常重要。惠民保产品既是共同富裕新理念下的新结果,也是促进共同富裕迈向新阶段的新探索。


  在惠民保产品待遇支付的资金保证上,一靠个人筹资,二靠运营管理。特别是运营管理方面,伴随惠民保产品持续运行,必须直接或间接地改善医疗服务生态秩序、行为效率。三明普惠医联保一鼓作气与医保支付方式(收付费改革)捆绑,比较主动、领先。“台风不是乱刮的”,三明数年来持续拓展医改试验田,三医联动基础上又追加商保社会力量参与,使路线更牢。


  有一些质疑声音指出包括三明普惠医联保在内的一些惠民保产品是“瞎搞”。笔者想说:“瞎搞”最多的,往往在纯粹市场行为里、在无底线地烧钱上。政府主导型的惠民保产品怎么可能“瞎搞”呢?要做实做细,要长期长效,要先行试点,还将要复制推广。甲认为“瞎搞”,乙认为智慧含量挺高。每一代医改有它的成绩成色,在每一棒工作里只争朝夕,新陈代谢。


  笔者宁愿相信:基本医疗保险、城乡居民大病保险、三明普惠医联保三者加起来,仍然是在坚持保障基本、应保尽保、应享尽享。因为它们主要任务是防范因病致贫,为促进共同富裕。结合国情、社情,现阶段这一加总保障水平只要能够保持合理高效运行,是参保职工群众可承受的,是不会根本影响商业健康险经营利益的,可避免陷入福利主义,也很符合生产主义。


  如有兴趣进一步探讨,可参阅:《思考:居民大病保险的方法完善、功效衔接》


  与免费医疗的影响。


  三明普惠医联保与免费医疗距离有多远?从住院负担共付水平的维度看,距离不远了。有研究观点指出(医疗总费用里)无论谁出钱,都不能浪费。有道理。就像“光盘行动”一样,供方、需方有什么理由浪费呢?在国内,神木县曾开启了类似免费医疗的地方做法,神木县明显地发生浪费了么?必然以浪费泛滥为唯一败局么?有一部收视率好的电视剧《山海情》。


  在当年,是福建这边对口支援相距神木县不远的西海固,与决战决胜脱贫攻坚有关。有能力的人帮助有需要的人,这种事要找到中长期出路,一靠坚持,二靠改变。向前看,坚持由数量的释放赋能质量的改变;回头看,改变一味由数量为质量输血。三明普惠医联保扩大了支付空间,好比上游行洪,中下游能守得住,流域治理就合格。各医院院长就是湖长、河长。


  在今天召开的第五届中国DRG收付费大会上,三明医改各方主体,特别是当地头部医疗卫生机构当家人针对三明医改、C-DRG做了体悟和践行的分享,做了继续做好探索的表态、表率,就像签下一张张投名状。医疗行业从被改革到主动改革,成熟了么?心底里可能还不乐意吧?辩证地想,医保队伍也讲人性心理的七情六欲,医疗行业也讲,但彼此必须守土有责。


  和它们相比,商业健康险的经营欲望或许更多些,但前提也是守土有责。那么就大家共守。中国特色的制度优势为什么不用呢?中国医改的即时效益为什么不用呢?户枢不蠹、锋从磨砺,传统经验告诉我们:往往是越用越好。三明普惠医联保是不是可能加重福利刚性?谨慎确实很必要。打个比方,三明现在好像一个导弹发射中心,全国到处想学也没那么简单。


  如有兴趣进一步探讨,可参阅:《免费医疗离我们还有多远?事实告诉你》


  与商业健康险影响。


  商保机构承保三明普惠医联险,是不是不知深浅?太激烈、刺激了,是不是要拦住就好了?关键是谁拦得住?为什么拦呢?哪怕是鸿门宴,也要去吃席的。早晚都要试吃啊。将三明医改的动能传给商保机构,现在算迟了。商保机构真正该在意的有:医保待遇清单、医保支付效率。真正可期待的是:三明普惠医联险保费水平明年有下调余地。为什么说下调更有利?


  惠民保产品一上调保费水平,说什么“陷入死亡螺旋”的舆论声音就不知从哪兴起。惠民保产品如下调保费水平,至少可以说明经办管得好。不管保费水平上调下调,商保机构不用太担心惠民保产品亏损的前提是:医保总额预算合理、医疗总费用可控。三明地方治理经验应该说是绝对领先,抓手明确(C-DRG等),严阵以待。C-DRG收付费下,一双双眼睛正比较。


  医保待遇清单落地实施后,惠民保产品、商业健康险的保障范围马上变得清晰、立体。只要借助惠民保产品场景跑通医保政策范围外的业务服务,经验和能力成熟了,可能抢在医保上级待遇政策决策敲定以前,及时设计、展业、运营,打一个树立商誉、价值的时空差,为真正有需要的用户提供可及性、便利性、满意度、信任度。从三明到全国,有区域医改中心。


  在这些区域医改中心,以惠民保产品为例,医保部门组织为辖内参保职工群众“团购”医疗险、疾病险、健康管理等,商保机构举双手欢迎,边买医疗健康服务,边办各业务下沉渗透。在这些区域医改中心,大概率将发生银保监部门与医保部门的政策轮动。过去有些事,部门低调做了没说;将来这些事,部门不能说了不做。改革部门重视政策,市场主体重视业务。


  商业健康险自信可以争取久久为功。举例:商保在三明普惠医联保践行“保险+服务”,将健康闭环经营中的基础设施(硬设施、软服务)在属地的、开放的应用环境中开通一些流量,并留存、拓展。参考基本医保制度、惠民保产品的待遇支付经验教训,商业健康险在同一环境里同期打副本、做镜像、放迭代。完全能成就经典时代,就像曾经的Unix、诺基亚。


  与参与城乡居民大病保险不同,在政府主导型的惠民保产品里,商保机构既能享受医保部门的“上市辅导”,又面向开放自由的投保人市场。大病保险确实可能对商保机构造成当期、持续亏损,但惠民保产品里,医保部门、商保机构都极为重视品誉、能力。说的更直白一点,医保部门、综合医改是重要控盘手,初心是严肃、严格、负责的,作风是真正有效地做管理。


  有兴趣进一步探讨,可参阅:《你这5000块钱能干啥”,谈医改中的人、钱、事的去向》


  支付角度:与住院支付方式、商业保险机构业务行为


  与住院支付方式。


  与商保机构有时会为赔案做调查、理算相比,医保住院支付方式仍显粗糙。辩证地看,在很多支付方式(除了按项目付费)内部,充满着大数法则原理、现象。国家顶层设计方面已经明确支持商保机构积极参与医保服务。除了参与飞行检查,商保机构在发现支付方式、支付标准的改进空间上也能有为。从具体支付行为产生经验,先难后易,储备精算和业务经验。


  今天,自三明普惠医联保开始,商保机构正式参与到医保住院支付方式实际运行中,是重要开始。商保机构现在做的、不断做的支付管理体系建设,将能作为商业健康险的经营诀窍。从前,我们说到保险产品形态,好像把思维、印象局促在保险合同条款。今后对产品形态的理解,必将从产品设计过渡到产品设计加运营管理(甚至加上创造)。可以想象,不止是想。


  对三明医改、国家药耗集采,有一种声音总质疑说:患者受益了么?当然。以三明普惠医联保为例,在惠民健康上有“两级火箭”,第一级是支付方式收付费改革,第二级是在此基础上通过惠民保产品做强筹资整合度。既有能力,更有风险。为避免好心办坏事,医保、商保两方必须通力合作,标准规范,保持理性,兼顾感性。建设性肯定或建设性质疑总是无比重要。


  身处和平国家、和平年代,做三明医改、C-DRG、惠民保产品等,是不是犯无聊才想要做?带金销售好端端的,全国这里也改、那里也改,是干嘛呀?心中有信仰,肩上有担当,脚下有力量。医改勇做逆行者,干得漂亮。长袖善舞者有爆发也有收敛,最显出精气神儿。从脱贫攻坚到共同富裕,“四不摘”号角不灭的地方应该重视学习三明,真学习、花心血、见力道。


  如有兴趣进一步探讨,可参阅:《澳大利亚医保DRGs对国内发展商业健康险的启示》


  与商业保险机构业务行为。


  江山无限,商保亦无限。从局限外拓的过程,是有内卷的。比如:商保机构做团险时,下意识地留意个险机会。抛开行销环节不说,商业健康险的团险运营可为个险运营正衣冠、明得失、知兴替。从三明普惠医联保等惠民保产品洗礼过的商保队伍,是令人敬佩的。他们中可能有伤亡,可能有人负伤不下火线,可见他们的汽车轮子终于动起来了,驶向健保、服务的春天。


  商保机构为宣教社会人群提高保险权益、消费意识,见效不在一朝一夕,可能要“七擒七纵”。只凭一味求快、倒贴的半腔热血还是不行。需要换位思考,保险供需双方之间的交易平等地位很重要。假如商保机构换做普罗大众,对具体一款产品会买么?假如普罗大众换做商保机构,对具体一款产品会卖么?常态化地,彼此要围观、讲微观。市场精神的穿透力很厉害。


  打个比方,有希望的商业机构业务行为有三个特点:够狠、义气、兄弟多。义气靠什么?靠标准化与个性化兼容、契约精神、理赔文化。商保机构是要赚钱的,至少盈亏打平才是自然。万一在惠民保产品经营里又亏损了呢?就以真金来告慰。什么算真金?是即便亏损,也摸清要害,有能力查,有能力打。擅长节约,擅长创制,可以复制,总结提高。山不转了,水也要转。


  以一些欺诈骗保行为举例:辩证地看,保险存在的基础是人性、人的需求。保险不见得总是精明(特别是政府主导型惠民保产品里),要面对承保、理赔这样一对风险利益关系。无论从哪个环节,服务意识和能力变得越来越重要。需要知其然、知其所以然,包括设计、销售、运营,等等等等。三明普惠医联保到底是作还是做?依笔者看,是守城池。做作太难以保持数年。


  据可靠消息:在三明普惠医联保的主承保单位中,有一家低调、深耕互联网保险业务的商保机构。想想就恐怖。点数法、大数据、实施性科学在国内大健康领域方兴未艾,三明经济社会条件对全国各地具有很强的代表性。这样既有地方医改实力加持,又有市场技术活力落地的强强合作里,有扫地僧、有研修院、有大不同。爱拼才会赢,只算个险。星星点点,照亮我家门。


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简介
工学硕士。目前就职于政策研究部门,研究员。关注医改进程与实际效果,跟踪了解最新政策发布和行业动向,直抒见解,志在提高效率、推动发展、响应创新。
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