病历资料是医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结，是认定案件事实，明确责任的最重要的依据。电子病历的内容包括纸质病历的所有信息，与纸质病历具有同等效力。

　　但对“修改病历”的认识，目前还没有可以依托的相关管理文件，很多医务人员可能不十分清楚怎样的病历修改才算既合法又合理。在此围绕此话题说几点看法。

　　案例

　　患者童先生（79岁）因“1月前体检发现肺部阴影”，入住省胸科医院治疗，初步诊断：肺部阴影。医院予以完善各项常规检查，了解心肺功能及肝肾功能情况，了解有无远处转移，完善术前准备，确认无明显手术禁忌后，行“胸腔镜下右全肺切除术+淋巴结清扫”，术后送PICU加强监护。2日后转入普通病房，5日后患者感胸闷不适，痰多，再次转ICU室给予TBB吸痰护理。半个月后，患者咳嗽时有暗红色血性液体，行TBB吸痰时发现右总支残端有针尖大小瘘口，考虑为残端缝线切割，拟联系气管镜室给予气管覆膜支架植入，给予抗感染营养等支持治疗。一周后放置气管支架，之后患者病情加重，医院下达病危通知书，并建议尽快返乡。患者共计治疗42天后出院，出院小结记载患者目前有左余肺感染存在。

　　患者出院后即转到本地市医院继续治疗，该院给予保持呼吸道通畅、呼吸机辅助呼吸、维持呼吸循环稳定、抗感染等对症处理，但患者生命垂危，治疗10天后，家属办理出院手续，患者于出院当日下午死亡。家属将省胸科医院及市医院共同诉至当地法院，要求省胸科医院赔偿各项损失共计86万余元。

　　“电子病历数据真实性”司法鉴定意见认为：病历记录存在12条明显修改内容，主要有四种类型的修改：1.部分电子病历的修改属于新增修改，病程记录的原始记录时间与修改时间间隔一个多月。2.部分电子病历修改次数较多，如患者“胸腔镜下右全肺切除术+淋巴结清扫”手术记录一共修改了4次，而且第二次修改时间与第三次修改时间间隔了一个多月。3.电子病历文字内容有增加和删除的修改行为。4.电子病历文字内容与纸质病历内容不一致，如“各类肺切除手术知情同意书”，电子病历与纸质病历内容存在不一致。鉴定意见为该电子病历数据不真实。医疗损害鉴定因病历资料不真实，不能作为鉴定材料使用，鉴定机构予以退案。

　　一审法院认为，胸科医院提供的医疗文证不真实，致使案件争议事实不能通过专业鉴定机构进行鉴定评判，应当推定其医疗行为有过错，综合患者患有的肺部恶性肿瘤等因素，酌定其承担80%的赔偿责任。患者系在病危后转至市医院维持治疗，无证据证明市医院的医疗行为存在过错，判决省胸科医院赔偿患方各项损失共计39万余元。

　　01、修改病历现象普遍存在

　　围绕修改病历情况的讨论在医院从未间断过，因为在实际工作中，几乎没有医院不修改病历。特别是在医院评审、评优活动前，为了达到理想的甲级病案率，个别医院病历的返修率达到100%。无章无序的修改不能保证病历质量。在规定时效内真实的修改病历是允许的。

　　近年来，因发现病历书写内容与诊治实际情况不符而引发诉讼的案例大量增加。患者可能说不清医疗技术问题的是与非，但是由于他们亲身接受诊治和明白基本过程，所以当患者对医疗服务工作有疑义而通过复印和检查病历发现记录内容与事实不符时，患者及家属就会将承受治疗损害后果的痛苦转化为发现医师失实记录的愤怒，医疗纠纷多数会升级为诉讼。

　　02、住院病历允许合理修改

　　住院病历允许合理修改，允许修改病历有行业文件支持。《病历书写基本规范》 是第一个由卫生部颁发的关于病历书写的指令性工作文件，其中第7条和第8条分别规定：“实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。"上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。”文件还规定修改错字应当用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。可见，修改病历是被允许的。

　　但是，文件允许的正确修改是针对文字错误进行的，如果在病历书写过程中发生了与书写水平有关的文字错误，如错字、别字、漏字、语句不通，标点符号、部分内容如页码缺失等，比如将王姓写成网，患者本身不姓网，应该改回正确的王。记录错误有时还会发生在男、女性别，左、右、上、下部位等多种情况上。比如左侧卵巢病变,手术切除的是左侧病变,记录错写成右侧，因为治疗时并没有将右侧病变当成左侧病变错治，就可以对错误的文字表述进行修改。

　　03、违背规范病历修改处罚！

　　违背规范的病历修改时有发生，对于涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的应如何处罚?

　　涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。

　　我们在对病历质量检查中发现，很多修改不仅超出了文字错误的范围，还远离了临床实际诊疗情况，包括入院时因忽略而没有发现的体征直接在入院记录中补写；没有为患者测血压却有血压数据，治疗中发生损害不给予诊断、不记入病历；主任在外地出差，却写有该主任的查房记录等等。对已经实施的治疗患者出现问题再进行修改才算篡改。病历对于整个医疗损害赔偿案件的至关重要性，涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料干扰和影响到医疗事故鉴定，产生不良后果。

　　为了掩饰医疗行为错误而进行的病历修改，无疑属违法行为。医院就医疗行为与损害结果之间存在因果关系的证据，在这种情况下，医院伪造提供出具医疗行为与损害结果之间不存在因果关系的证据，病历出现矛盾或明显错误，由保存或控制病历一方举证或作出合理解释；如不能确认真实性作出不利于保存或控制病历一方的认定。病历确有涂改当事人主张该涂改并不影响病历的实质内容，应对不影响病历的实质内容承担举证责任。修改病历过错行为与损害之间存在因果关系，就要判决因推定过错而要承担的责任。

　　根据《病历书写基本规范(试行)》的规定，病历可以进行修改。具体情况和要求包括：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹；病历应当按照规定的内容书写，并由相应人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名；上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原有纪录清楚、可辨。

　　《条例》 第九条规定，严禁涂改、伪造病历资料。不属于上述修改情况的，应该认定为篡改。如果医方对病历的“修改”被法院认定为“篡改”，就不能作为鉴定的依据。医方将因为篡改病历而陷入举证不能的境地，法院根据证据规则可直接判决医方败诉。

　　根据《电子病历应用管理规范（试行）》的规定，医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。并且电子病历在归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，须经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹，实践中还应保存好医务部门批准的手续，避免在诉讼中因无法举证而将己方陷于不利的地位。

　　04

　　病历修改的基本要求

　　病历修改的原则和方式必须进行管理和控制，而明确修改方法是规范管理病历修改问题的前提。修改病历必须有内容和时间的限制，必须在一定的条件和原则控制基础上进行。具体细节建议在业内讨论，以下几点是应该做到的基本要求。

　　第一，医务人员对患者检查、治疗、护理等全部医疗服务工作即工作行为必须客观记录，包括诊断思维，治疗方案的实施，效果观察，诊治方案和患者知情同意的交流，患者病情的变化和转归等。这部分内容发生错误，既不允许直接修改，也不允许用画双横线的方式修改，要让人能看出错误是什么时间和如何发生的，原因和责任，上级医师有无把关， 问题发现、处置和补救是否及时有效，主管部门有无失职等。可以允许医疗诊治工作在一定范围内发生偏差,但要及时发现和改正，保证患者诊治工作的最终效果。

　　第二，允许修改但严禁篡改和伪造。特别强调要按照临床实际工作情况进行记录，医务人员所有的临床行为，包括检查、诊断、治疗、护理，如何做的就如何记录。

　　第三，修改病历必须有最终时间限制。无论有什么原因，无论病历质量如何，在患者出院和病历送入病案库存档后，住院病历即成为病案资料，都要原样保留，不允许再修改。

　　来源：医管通