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面对医保检查,医院可以做些什么?

21年11月18日 阅读:7165 来源: 祁冉转载

  政策背景


  自2018年9月起,国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取保专项行动,2018年至2020年三年时间全国共检查定点医药机构171万家次,查处86万家次,追回医保基金348.75亿元。


  与专项行动相配套的,是各项与医保监管相关的各项行政法规的出炉:


  2019年2月,国家医疗保障局发布《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》明确国家医保局将建立飞行检查工作机制。


  2020年12月9日的国务院常务会议上通过《医疗保障基金使用监督管理条例》,已于2021年5月1日起正式施行。


  2021年国家医疗保障局发布关于《医疗保障稽核管理暂行办法(征求意见稿)》。


  医院面对医保飞检、打击骗保专项行动以及日常医保监管,医院应该做好哪些工作,以避免医保违规的风险?


  一个明确:那些行为属于骗保?


  国家医保局、财政部联合印发的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》明确,涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为主要包括以下内容。


  1. 虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;


  2. 为参保人员提供虚假发票的;


  3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;


  4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的


  5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;


  6. 挂名住院的;


  7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;


  8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。


  具体可细化为:1.挂床住院2.分解住院3.分解处方4.无指标/低标入院5.超标收费6.过度检查7.超量开药8.分解收费9.串换项目10.虚构医疗费用11.超范围支付


  二要明确:医保飞行检查是如何检查的?


  医保飞检主要方式:突击检查


  检查时间:约一周左右


  检查组成员:检查专家约40人,由医保、财务、信息、临床、第三方公司人员组成


  检查分三组:


  1.信息组


  2.财务组+设备组


  3.医学组


  医学组一般设三个临床检查组


  检查周期:跨度一般2个年度


  基础工作:导数据、查资料、  医师、护师访谈 、现场检查


  了解了医保飞检的检查流程以及检查内容,对院内每个人做到“心中有数”,沉着冷静应对医保飞检。


  三要明确:医保基金违规隐患是否排查到位


  1.计财科医保收费违规风险:


  医保检查的内容主要以收费检查为主,检查主要文件依据:各地的《医疗服务项目价格》《诊疗目录》《医疗服务设施目录》等。所以计财科物价相关的医保违规风险最大。主要违规问题为以下几个方面:


  重复收费 如检验项目套单存在交叉重叠项目、重症监护连续收费12小时以上,同时收取了级别护理费等


  超标准收费 如术前已诊断明确的疾病,如子宫肌瘤剔除术同时收取剖腹探查术等


  串换收费 如将耗材套用项目收费等


  自定项目收费 如医疗新技术未审批立项前进行收费等


  多收费 如计价单位是“次”的康复理疗项目按部位进行收费等


  2.临床科室严禁


  1. 未达住院指征病人收住院,如体检、单纯检查;


  2.不核实病人身份,人证不符、挂名住院;


  3.虚记或多记药品、诊疗项目、耗材费用;


  4.串换药品、器械、诊疗项目;


  5.高套诊断编码等;


  6.其他违约、违规、违法及欺诈骗保行为。


  3.设备科需排查:


  设备购置资金来源:是科研、教学、捐助


  设备清单与现场设备核对:少?多:赠送?过期?


  设备购置证、保养、有效期


  设备使用的资质?操作人员?


  设备使用范围与收费是否一致?套用收费项目?


  4.信息管理处需排查:


  已审核通过病案首页数据上传错误


  医保处、药学部匹配维护正确的记账数据上传错误


  费用结算类型上传错误(数据原因)


  限制条件上传错误


  5.药学部需排查:


  药品目录是否及时更新


  用药安全审核


  中药饮品审核


  月度处方点评包括医保处方


  药品进销存管理是否存在漏洞


  6.病案科、医务部需排查


  是否存在病例编码低码高编的情况


  医疗项目、医生资质问题


  不合理诊疗,不合理检查


  是否存在仿造医疗文书情况


  7.护理部需排查:


  医疗记录与护理记录冲突的情况


  护理记录与收费记录不一致的情况


  8.临床试验相关问题


  各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用,属于医保基金不予支付的范畴,涉及临床试验相关的病例如涉及医保基金支付需理清费用归属。


  四要明确:是否建立基于医保检查的绩效考核制度


  1.基于以上各科室相关权责列出清单,清单落实到相关责任人,定期整改落实;


  2.定时院内模拟医保检查,对相关职能部门进行抽查,对出现的违规隐患问题相关责任人进行绩效处罚;


  3.定期开展医保违规风险培训,培训后进行知识考察,考试合格或优秀给予绩效奖励,考试不合格进行绩效扣减。


  文章采编自:

  1.《筑牢医保基金监管防线,用好百姓“救命钱”》

  2.《公立医院飞行检查物价 收费要点及整改分享》


  来源:医有数


本文由(祁冉)转载自:网址https://mp.weixin.qq.com/s/FwSGj8BmcCk6glZJvIpCqQ
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简介
1958年5月生,研究生学历。民营医院工作多年,能准确定位分析市场及内部消化,擅长内外经营,致力于医院经营管理科学化。
职业亮点
10多年医院经营管理经验