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医保支付改革三年要遇到的五个坎

21年11月29日 阅读:2584 来源: 诸任之原创

  近日,国家医疗保障局印发《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》。为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》,加快建立管用高效的医保支付机制,在三年试点取得初步成效基础上,加快推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖,制定本行动计划。


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  工作目标:以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民健康为中心,以加快建立管用高效的医保支付机制为目标,分期分批加快推进,从2022到2024年,全面完成DRG/DIP付费方式改革任务,推动医保高质量发展。到2024年底,全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作,先期启动试点地区不断巩固改革成果;到2025年底,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种、医保基金全覆盖。完善工作机制,加强基础建设,协同推进医疗机构配套改革,全面完成以DRG/DIP为重点的支付方式改革任务,全面建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制。


  看了这个通知,让我回想起当年上海浦东开发的口号:一年一个样,三年大变样。


  从2019年DRG的技术规范出台,到2021年全国200个城市开始试点DRG或DIP,已经走过的三年可谓风风雨雨。且不说“黑天鹅事件”--疫情的突然造访,就是在各地试点的上马过程中,也是各有各的难处。


  那么对于2025年底,能否做到病种、医保基金全覆盖呢?我认为各位要问问自己以下5个问题是否有答案。


  1、病种目录中病种多少算够用?


  2、城镇职工、城镇居民、新农合能否统筹,做到真正的同病同价?


  3、DRG/DIP分组器需不需要全国统一?


  4、医疗成本核算和医疗服务价格改革,哪个先推?


  5、医保结余如何分配才合理?


  我们一个一个来看这些问题背后的问题。


  首先是病种目录中病种多少算够用。


  根据通知所说,病种要全覆盖,那么我们是否可以假设病种少点,那么全覆盖就比较容易完成。从这个角度看,DRG比DIP有优势,攀枝花市作为DRG试点城市,其目录调整过几次,目前大约是700多种病种,而广东省DIP目录达到4800多种病种。那么分母差异这么大,作为DRG运行的城市就比较划算,容易实现目标。


  如果各位真这么想就错了。这个问题背后的问题是:


  1、对历史数据的清理能否完善


  2、和临床的沟通能否一致


  要知道很多城市的公立医院病案室形同虚设,尤其是中小医院,那么对于要上马DRG/DIP,连过往的信息都整理不清,怎么知道多少组合适呢?要解决这个问题,建议的方法是由统筹区内的一家或几家大医院病案室负责整理历史数据,并制定、指导本区域其他医疗机构的分组情况。简单地说就是把区域内的病案室合并。


  和临床沟通的问题,同样是来自大医院,因为沟通的对象往往是该区域的临床专家,这些专家多数都是当地大医院的科室主任。那么范围缩小了,沟通频率和质量就可以想办法提高,不过要小心地是和中小医院的医生最好也沟通一下,听听他们的想法。


  目前,各试点城市和医院最主要的问题是院长着急,临床不急;医保着急,临床不急。如何让临床意识到医保支付改革不仅近在眼前,而且会影响到他们的收入,相信比较容易引起共鸣。


  其次是城镇职工、城镇居民和新农合能否真正统筹,做到同病同价。


  目前很多地方的同病同价是标价相同,但报销比例不同,所以对患者而言,还是不同价。同时这个问题背后的问题是:城镇职工可能结余多,而城镇居民、新农合结余少。


  这个问题背后的问题是城镇职工缴纳的多,城镇居民、新农合缴纳的少。而这个问题的根源是历史问题,原本没有城镇居民、新农合医疗保险。


  目前有些试点城市的做法可以参考:


  1、建立真正同病同价的病组清单,譬如基层疾病100种,对于这些病组先做到每个患者花费一样。原因是基础疾病的治疗费用相对容易算,尤其是常见慢性病和外科急诊手术(类似阑尾炎等)。


  2、考虑逐年减少不同人群报销比例差距。就像药品集采,医保十四五规划目标是到2025年完成500个品种的集采,现在也是每年在增加集采品种数量,并不是一年就完成的。


  当然,根本解决这个问题最好就是三大保险完全统筹。背后就要看我国城镇化率能否继续提高,以及提高的速度有多快了。


  第三,DRG/DIP分组器需要全国统一吗?


  之前和不同的医疗机构沟通时,都有人问:为何国家医保局不搞一个分组器,大家用同一个不是更香吗?


  我尝试地回答一下:


  1、在没有证明哪个是最好的分组器,怎么推哪一个呢?


  2、如果真的只有一个了,那么这个分组器的“质量”说不定会越来越差。别忘了,国家反垄断局都成立了。


  因此,这个问题背后的问题是国家医保局负责做什么,各个设计分组器的公司负责做什么。我认为政府需要做的是制定标准,以及对各分组器进行评估或评分。


  各个厂家需要做的就是获得“市场”认可,譬如有多少家医疗机构使用该分组器,或者该分组器能帮助医保、医院改善哪些项目或指标。


  因此,分组器的事,我建议可以多搞一些竞赛或评比的活动,让各个企业有机会展示自己的实力,同时也让各个医院看到不同分组器的优缺点。


  千万不要像某些医疗机构,说买了分组器,发现用不了或使用效果差。也不要像某些地区,该买分组器,偏偏就不买,靠人算,怎么算的过机器?


  第四,医疗成本核算和医疗服务价格改革,哪个先推?


  在外科、内科的分组看,外科由于有手术等操作类科目,病组分值或价格高。因此撇开手术,这里的问题是内科查房和外科查房到底有多少差别?如果没有差别,就会出现当医生要收入高,只能当外科医生了,因为内科医生不挣钱啊。


  相信负责医保的人也会问,内科查房如何评估价值呢?这也是我提出成本核算和医疗服务价格改革到底哪个先搞的问题。


  以目前DRG/DIP的实行来看,未来三级医院会出现偏科,即外科越来越大,内科越来越小。事实上,真有那么多手术患者吗?尤其是地级市的三级医院中,不少医院是内科收入比外科要多,DRG/DIP的实行对这些医院带来的是亏损问题。


  因此,成本核算和医疗服务价格改革应该是两条腿走路,同步进行才好。千万别以为药品、耗材集采降价了,医保费用控制住了,问题就解决了,要知道接下来就是医院、医生开始哭穷了。


  本轮的医改是收入结构的改革,医疗服务收入占比要提升,而且要快,同时降低药品、耗材收入,同时控制检查检验收入。如果这个关键点抓不住,无法让改革顺利进行。


  最后,医保结余如何分配。


  最近有不少医院管理者在问这个问题,因为控制医保支出大家都能理解,方法也不算难,不过大家会想,医保费用控制住了,医院、医生有什么好处呢?


  浙江省应该是第一个出台关于《基本医疗保险DRGs点数付费评价办法(试行)》。评价分为日常评价和年度评价两种形式,日常评价主要通过分析结算和病案信息进行,年度评价主要依据《医疗机构DRGs点数付费改革绩效评价表》(以下简称《评价表》)对医疗机构进行评价。


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  从这个文件看,也就是说结余的钱要拿到手,还需要评价才行。和想象中直接返还还是有一定差距。当然,浙江省算是第一个吃螃蟹的,效果如何还需要继续观察。


  这个问题背后的问题是:


  1、当地医保局能否站在医疗机构的角度想一想,医院哪里缺钱,哪里不缺钱


  2、怎么样的激励对该医院有效,甚至对于整个统筹区带来正面效应


  而这些问题的背后是对人性的了解和理解,这才是最难的。


  过去的三年一晃就过去了,未来的三年说长不长,说短不短。各地能否吸取试点城市、医院的经验,走出符合当地特点的医保支付之路,我们都将拭目以待。


  来源:诸任之谈医学人文

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简介
97年上海交通大学医学院临床医学本科,2009年上海财经大学-美国韦伯斯特大学工商管理硕士,国家二级心理咨询师,美国安迪曼咨询公司认证讲师,曾在多家媒体刊登医学人文方面的文章。曾为包括北京协和医院在内的全国200多家医院进行培训。
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医生、管理、培训共近20年的经历,曾为全国200多家三级医院培训
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