与海外成熟市场不同，中国大陆地区的医保支付改革起步较晚，医保资金长期可持续压力又很大，早期采用集采的模式确实收到了明显的效果。但要建立一个良性持续的医保支付调整体制仍需多重制度和工具来保障，这包括医保支付价、增加病人使用高价药的成本、对药店强制仿制药替代以及对医疗机构设定细化用药考核指标。

　　首先，在集采之后，集采价格被设定为医保支付价，这点和德国模式比较类似，FRP是按照出厂价来确定医保支付价的。而日本和台湾地区的医保支付价则是按照医疗机构和药店的采购价格来设定的，这对流通商来说会更有利一些。但在医保支付价设定之后，超过支付价的部分都是由患者自己负担，药价与医保支付价之间的差价越大，患者的负担就越重，使用这类药品的意愿度也就越低，超出医保支付价的药品销量就自然快速下降，迫使药价持续下降。当然，也会有部分药企选择退出市场，但由于市场竞争较为充分，对市场影响很小。

　　其次，提高病人使用高价药的成本也会持续降低药价。不过，东亚地区没有增加病人负担的传统，主要还是依靠对医疗机构和药店的奖惩来推动政策落地。

　　德国FRP规定在用户获得药品的价格在医保支付价及之上就必须支付5-10欧元的处方费，这极大的制约了患者的使用意愿。由于保持高价无法获得用户，药企只能持续下调药价，这带动了药价中枢持续向下。当然，德国对医生的处方经济性也有要求，药店也会进行仿制药强制替代，但没有处方费从患者这一源头对药价的直接影响那么大。

　　而到了东亚地区，除了医保支付价之上的比例自负，日本和中国台湾地区并没有采用其他向个人施压的模式，而是主要向医院和药店施压。日本的医药分开较为成功，政策要求药店进行强制仿制药替代，替代率低的药店不仅得不到配药费，还会被倒扣费用，这加速了仿制药替代。

　　台湾地区医药分离并不成功，只能依靠持续向医疗机构施压来推动，这主要包括总额预算和门诊重复用药管理。在总额预算中，品质指标检测是对药品使用的主要约束手段。比如，门诊每张处方开药天数超过4.46天会被自动纳入持续监测。而门诊重复用药管理主要是针对慢病用药的重复开具，主要是三高和精神病用药。

　　由于台湾地区的医院是以非营利性私立为主，对药价的控制仍然不得不依靠医保政策的深化，既无法采用德国的模式强化患者的责任来推动药价下降，也无法采用日本的模式推动药店的仿制药强制替代，只能集中针对医院采用更精细化的管理工具来控制药价和药品不合理使用。

　　从路径发展趋势来看，中国大陆地区会更类似台湾地区，这是因为大陆地区的医药分开比较弱，又没有办法持续强化个人的支付责任，只能通过向医疗机构施压来完善支付改革。

　　首先，在医保支付价领域，由于设定了三年过渡期，中国医保在2021年仍在以远高于集采的价格支付高价药。到2022年，过渡期逐步结束，高于集采价的药品虽然可以获得集采之外的市场，但由于医保支付价的实施，实际销量将面临真正的下降，市场洗牌的时刻才刚开始。只有低于或等于集采价格的药品才可能获得增长，这也将推动高于集采价格的药品持续下调价格。虽然市场一直在争辩院外市场也能弥补在院内市场的亏损，但事实上，只要按照医保支付价支付同一通用名下的所有药品，高价药在院外一样会面临销量直线下滑，所有高收入国家都没有出现病人自费能支撑市场规模的，遑论中国还不算高收入国家。

　　其次，由于集采采取的是院内处方完成用量，处方外流不是关键，支付模式是围绕着医院来进行。目前集采的配套举措主要是两点，一是完成用量考核并鼓励完成用量后继续使用集采产品，二是医保基金结余留用作为激励手段。但对处方的合理性、重复开具以及其他的质量监控目前还处于原有的监管模式，并没有纳入集采配套政策。

　　根据十四五规划，集采将向所有化药铺开，也将逐步纳入中成药和生物制药。作为寻求医保支付价的定价策略，集采模式将在中短期持续下去，这意味着医院是集采的关键主场，围绕着医院建立集采配套的监管措施将在下一步推进。

　　从之前的政策趋势来看，第一，医保医师制度仍可能会从地方试点向全国推出，其中对医生处方开具的持续监测会是重要的考核指标。尤其是医保会对抗生素等药物的合理用药指标进行设定。第二，门诊点数法可能会加快在多个地区试点。随着DRG/DIP实施后，住院费用向门诊转移，门诊费用尤其是药费剧增。对门诊不同项目进行合理预算就非常必要，门诊点数法通过将不同病例分组，从而限制了药物可能的不合理使用。第三，全国药价监测工程将有助于医保掌握医院和药店的采购价格，从而为药价调整建立依据并及时干预不合理药价，推动药价动态调整。不过这一系列的改革需要较长的时间，不可能一蹴而就，未来10年将是改革的关键时期。

　　最后，在昂贵药领域，国家医保的药品谈判是主要的工具，除了采用HTA等药物经济学评价和参考周边国家和地区的药价之外，如何区分药品定价的合理性，尤其是疗效能否有提升是下一步需要推动的关键。德国AMNOG对Me-too药物的疗效对比和分析可能会是一个重要参照，但这需要政府有较强的精细化管理能力，未来如果出台类似举措也标志着中国医保的精细化管理能力的大幅提升。

　　因此，中国在集采的过渡期结束之后，医保支付价的全面实施将对高价原研药和仿制药形成真正的冲击。同步推进的住院DRG和门诊点数法将对药品的合理使用和药物的经济性形成约束，叠加全国药价监测工程，医保对药价的调整将日趋完善。

　　来源：村夫日记LatitudeHealth