国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知（医保发〔2021〕48号，以下简称《通知》）明确提出时间表：从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。鉴于笔者常年辅导医院精益运营绩效管理和信息化建设工作关系，深入众多医院一线调查研究，与众多医院研究探讨，编写《DRG/DIP病种（组）精益运营管理实操手册》一书，由协和出版社出版发行，为了读者更好的理解和学习，结合笔者调研探索研究感悟，推出系列讲座100篇，与同道分享交流。 今天解读建立完善“四个工作机制”第一机制，完善核心要素管理与调整机制。

　　之4：DRG/DIP付费改革“三大核心要素”解读

　　《通知》提出，通过DRG/DIP付费改革，建立医保对医疗机构管用高效的支付管理和激励约束机制，是支付方式改革的出发点和落脚点，也是支付方式改革的应有之义。各地在推进改革过程中，应牢牢抓住机制建设这个核心，利用三年左右的时间，突出建立和完善四个机制，不断推进医保支付方式改革内涵式、精细化发展。

　　1、DRG/DIP支付方式改革的出发点和落脚点

　　党中央、国务院高度重视人民健康，建立了覆盖全民的基本医疗保障制度。 医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。全民医疗保障制度的建立，围绕“一切以人民健康为中心”，充分发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

　　按项目后付费：按项目付费激励的是医疗服务的产出，属于事后确定支付标准、事后支付，激励的是医疗服务的投入环节，医院多收住院患者、多做项目、多收入才能得到较多的收益，犹如“医生点餐、医保买单”，医保缺乏对医院管用高效的方法的措施，所以采取“简单粗暴”的医保定额和次均费用等考核方法，但是依然难以控制医疗费用的持续上涨，也给医保基金安全带来了较大的风险。

　　DRG/DIP支付方式改革则不同，激励医疗服务的产出和医疗服务的绩效，属于预先确定支付标准，属于“预付费”包干模式，犹如“医保买单、医生配餐”，医院多做的医技检查、多用的药品和耗材，都将会成为医院的成本。DRG/DIP按照区域内病种的平均次均费用作为支付标杆参考，实现了对医院管用高效的支付管理。激励医院价钱成本控制降低费用消耗，约束医院不合理治疗，规范了医院的医疗服务行为。DRG/DIP采取区域预算机制，通过费率或分值浮动，确保了医保基金风险可控，为健康中国保民生提供了稳定可持续的资金支撑。

　　2、DRG/DIP付费改革“三大核心要素”

　　《通知》强调，突出病组（病种）、权重（分值）和系数三个核心要素，建立完善管理和动态调整机制，并不断完善各项技术标准和流程规范。

　　（1）病组（病种）

　　《通知》明确，加强病组（病种）管理，以国家分组为基础，结合本地实际，维护和调整病种分组，使之更加贴近临床需求，贴近地方实际，更利于开展病种费用结构分析；

　　以国家分组为基础，CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》376组核心DRG（ADRG）的进一步细化，是DRG付费的基本单元，共618组。各试点城市要参考CHS-DRG细分组的分组结果、合并症并发症/严重合并症并发症表（CC&MCC表）、分组规则、命名格式等，制定本地的DRG细分组。国家医保局DIP病种目录库（1.0版），《病种库》将主目录区分为核心病种近11553组，综合病种2499组。数据来源医保结算清单，诊疗信息数据指标填报主要来自于住院病案首页数据，西医疾病诊断代码统一使用《医疗保障疾病诊断分类及代 码》（ICD-10 医保 V1.0 版），手术和操作代码应当统一使用《医疗 保障手术操作分类与编码》（ICD-9-CM3 医保 V1.0 版），中医病症 诊断代码统一使用《医疗保障中医病症分类与代码》（中医病症分类 与代码医保 V1.0），日间手术病种代码统一使用《医保日间手术病种 分类与代码》。

　　在国家CHS-DRG和DIP病种目录库（1.0版）的框架下，既满足了全国的统一口径的评价，同时也增加了更多的灵活性，提出各地结合实际调整分组，使之更加贴近临床需求，贴近地方实际，更利于开展病种费用结构分析；

　　DRG/DIP分组的重要参考依据之一，就是资源消耗的相近性，只有分组规范，才能更有利于对病种费用开展分析，费用结构会因为药品耗材的集采、医技检查结果互认、医院内生成本驱动管控，费用结构都会处于变化进程，时刻了解费用结构变化，为制定DRG/DIP付费提供数据参考。

　　（2）病组（病种）权重（分值）

　　《通知》提出，加强病组（病种）权重（分值）管理，使之更加体现医务人员劳动价值，更加体现公平公正；

　　DRG/DIP分组后，就需要确定科学合理的病组（病种）权重（分值），这是作为支付结算的重要依据。

　　DRG/DIP病组权重(点数)/分值测算方法

　　（3）系数

　　《通知》强调，加强医疗机构系数管理，有效体现医疗服务技术含量，促进医疗服务下沉，促进分级诊疗，大幅提高医疗服务资源和医保基金使用绩效。

　　系数的应用在各地区创新比较多，例如南京市DRG点数系数设计包括：

　　级别系数：三甲、三级、二甲、二级级别系数暂定为 1.05、1.03、1.01、1.00

　　专科系数：对于承担集中收治甲、乙类传染病以及精神类疾病救治任务的专科医疗机构专科系数暂定为 1.03、1.02、0.80

　　学术系数：对于院士（国医大师）所在科室、国家医学中心或国家区域医疗中心牵头单位、国家重点专科、江苏省重点专科等特色优势专科学术系数暂定为 1.05、1.04、1.03、1.01

　　高新技术应用系数：对于近三年来进入临床应用的高新技术，包括医疗机构国内或省内首创技术、引进技术等，在计算其所在病组结算点数时赋予高新技术应用系数，暂对智能辅助机器人手术、肿瘤的断层调强放疗、经导管主动脉瓣置入术（TAVI）和飞秒激光手术适用，年终核准测算后确定其高新技术应用系数。

　　价值医疗系数：探索建立价值医疗评价机制，对于部分临床疗效确切、医疗价值显著、社会认可度较高的医疗服务项目，在计算其所在病组结算点数时赋予价值医疗系数

　　3、DRG/DIP付费实现“医-保-患”三方共赢

　　DRG/DIP支付方式改革的目标，是实现“医-保-患”三方共赢，主要是通过支付机制设计，引导医院控费降本增效。