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长风破浪会有时:商保大发展,向医保借大力的“四大窗口”(下)

22年05月19日 阅读:5404 来源: 码万祺原创

  窗口三:居民医保控费+门诊健保发展+商保诊疗服务设施目录


  居民医保控费,首要是防范欺诈骗保,从当下打击情况看,历史包袱尾大不掉,形势扭转不容乐观。从医保支出结构看:要有序降低住院率。


  如何合理有序降低住院率?又不对居民健康有负面干涉,不增加居民医疗费用负担,是支付方式改革重要任务。同时治理住院门诊两个盘子。


  特别是门诊的支付盘子,要做大、先做强。两个抓手:服务端,是考核医共体、健共体。支付端,鼓励支持商保、大健康。促进商保门诊险。


  商保可以扩大门诊险筹资,在国民健康消费意识宣教不足时,适宜将医保统筹基金拨出有限一块交由商保“民营化”,结余多的统筹区可先试。


  辩证看,这是商保积极参与医保服务的典型逻辑。由商保整合有一定竞争效率的门诊服务、保证一定的赔付率和用户满意评价,增强支付力。


  借此,商保做健保经营,起步更顺畅。更重要地,商保与医保合作门诊险场景,暂时不动疾病险、住院医疗险等方向上的商保产品现实利益。


  业界当下很关注商保药品耗材目录,其实向前再走一步,最底层逻辑是需要商保诊疗服务设施目录。有人才有世界,支配服务供方行为更牛。


  窗口四:商保全民覆盖+医院医生强势+患者出钱出力


  医保全民覆盖后,下一阶段必然是商保全民覆盖。为什么?一是商保可以帮助支出型贫困;二是商保富有“保险+服务”,两重覆盖希望加倍。


  医院医生本来最强势,在我国医疗卫生体制及改革过程中,其强势基因表面上被医保压制,其实从骨子里逆反、不同意。于是欺诈浪费高发。


  笔者感触:天行有常,不为尧存不为桀亡。当支付实力越强大自信时,适宜将医院医生的天然强势归予他们,这需要医保与商保的南南合作。


  辩证看,医保、商保这对CP,也算双轮驱动。医保治理的终极目标实现决不仅在医保本身,而在健康医疗卫生大生态,这对商保意味着什么?


  商保大发展亦需要在此大生态里纵横驰骋、吐故纳新。支付就是支付,服务就是服务。即便商保布局了“保险+服务”,也要受最大生态影响。


  关于患者出钱出力,是指:患者有医保、商保,是要付费的,是谓出钱。患者用医疗、保健,是要依从的,是谓出力。保费、数据都是大价值。


  根据“十四五”全民医疗保障规划:展望2035年,全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。


  感谢健保科技平台对本文的启发。


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简介
工学硕士。目前就职于政策研究部门,研究员。关注医改进程与实际效果,跟踪了解最新政策发布和行业动向,直抒见解,志在提高效率、推动发展、响应创新。
职业亮点
国家医保研究院原副研究员