近日，北京市医保局发布了《关于印发CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行）》（以下简称《通知》），推出了对部分药品和新技术在DRG付费除外支付管理的办法。《通知》较为简略，只是明确了三年内新上市的药械和新增设的医疗服务项目有资格申请，且必须是临床效果体现出较大提升、对DRG病组支付有较大影响和不低于一定数量的病例，并未明确审核的标准是什么，以及在豁免和纳入DRG病组之间的边界。

　　事实上，自从DRG推出以来，无论是从技术还是从现实需求，对新技术的支付一直是一个动态调整的过程。无论是按照历史数据法还是成本作业法，DRG的分组对权重的设定一直是按照市场上现有的治疗模式来确定的，但随着新技术的不断推出，DRG需要重新根据新技术调整权重来确定不同分组的价格。不过，由于纳入新技术进入DRG分组需要经过技术评估，耗时较长，这导致部分手术因为纳入新技术而无法入组。由于医保对医院的入组率有着明确的考核目标，因为新技术无法入组对医院的运营会产生一定的压力，除外策略的建立有助于减缓医院的压力并解决病患无法及时获得新技术治疗的问题。

　　从已经实施DRG的国家和地区来看，将新技术除外并不是主流，更多是将新技术逐步纳入组内，但由于调整DRG的组内权重需要慎重，一般会以附加支付的形式来进行。比如，截至2010年，德国的G-DRG一共形成了1200个在全国适用相同权重的病组，除此之外，还有143个特殊补充付费，其中81个补充付费是在全国层面的谈判确定价格，剩余的62个补充付费需要在个体医院在地方进行分别谈判。

　　为了能让新技术尽快进入支付范围，德国在2005年通过了New Diagnostic and Treatment Methods Regulation (NUB)。NUB允许医院在有条件的情况下将新技术加入到医保报销，但前提是医院必须愿意使用并向InEK申请获得批准，具体的服务价格则由医院和疾病基金进行协商，并且新技术必须最终纳入常规的G-DRG报销系统中。

　　医院对新技术纳入医保的申请通常会被基于如下四点进行审核：

　　对患者有益

　　将使用新技术治疗的患者群体;

　　与新技术相关的任何额外劳动力和材料成本

　　当前G-DRG系统未充分涵盖新技术成本的原因

　　医院纳入新技术在一开始很难直接成为DRG的一个分组或全国性的补充费用，但进入地方补充付费会比较容易。而且一旦一个地方将新技术加入地方补充付费，其他地方医院也都可以向当地申请。

　　当然，新技术除外支付在个案处理中仍然经常出现，比如中国台湾地区的TW-DRG允许特殊项目特殊申报：

　　个案使用化(放)疗之诊疗及药费；使用呼吸器个案、施行洗肾个案的洗肾费用、双胞胎第二人次的新生儿照护费等费用，以及特定范围之生物制剂以论量计酬（按项目付费）方式申报

　　考虑部分特材(高值耗材)占医疗费用比率高且价差大、使用数量不一，如要增加，则要另行核实申报不含于DRG支付点数的特材项目

　　因此，新技术除外支付只是DRG在实施过程中出现的一个制度补充，随着新技术纳入DRG分组规范的成熟，除外支付将更多地体现在个案的特殊申报。不过，由于全国DRG的实施要到2025年才能完成，在这之前仍有3-4年的窗口期，有助于创新药械在这一窗口期的临床用量提升。

　　但是，药械厂商对DRG新技术除外支付不可抱过高期望，因为国谈仍是对药械最主要的监管手段，随着国谈续约规则的确定，未来新药和耗材价格必然出现阶梯式下降。而且，日本实施的DPC长期以来一直是不完全支付，尽管DPC将近1/3的项目除外支付，日本实施DPC的医院的仿制药替代率仍是最高的，这意味着除外支付难以扭转大势。

　　根据厚生劳动省在2021年3月公布的仿制药使用数据，DPC医院院内用药的仿制药占比是所有类别中最高的，甚至比受到政策强制要求仿制药替代的院外零售药店还要高。从全国层面来看，仿制药替代率平均水平是80.4%。医院住院的仿制药替代率是84.4%，其中按项目付费医院只有75.5%，而DPC医院则有89.7%。医院门诊的仿制药替代率是68.2%，而齿科则是51.1%。院外的处方零售的仿制药替代率尽管已经达到了83.1%，但还是比DPC住院的替代率要低很多。

　　因此，DRG新技术除外支付只是DRG实施过程中的一个补丁，与医保监管对创新药械监管放松没有必然联系，主要是在缺乏新技术纳入DRG规范的前提下，解决DRG分组无法及时纳入新技术建立的权宜之计。而且，从日本的经验来看，除外支付并不能扭转药械持续受到挤压的大趋势。随着DRG全面实施之后，如何建立一整套将新技术纳入DRG病组的审核规范和流程将是未来政策监管的重点之一。

　　来源：村夫日记LatitudeHealth