“一医疗机构因病历写得潦草、有错别字，撕毁重新书写，被索赔102万！”

　　“某医院因未按规定填写病历，被当地卫生健康局罚款1万元”

　　“医院赔偿39万，只因电子病历修改12处！”

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　　电子病历不规范修改已成为引发医疗诉讼的主要原因。

　　病历资料非常重要，书写有严格的规范，如果医务人员在书写过程中出现错别字，是允许进行修改的。但是修改一定要按照规定进行，为了掩饰医疗行为错误而进行涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的行为绝不允许。

　　要想从根本上减少因电子病历修改引起的纠纷、诉讼，医疗机构应严格遵守病历书写的相关规定，建立起一套电子病历记录、质控、修改、使用、存储、安全等级保护等管理制度，通过制度规范行为。

　　此外，医疗机构还可以借助功能全面的电子病历系统，作为保障电子病历内容及时记录与修改信息可追溯的技术支持。

　　设置病历书写权限、时限

　　“电子病历书写是有时限的，系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限”。

　　设置病历权限

　　医疗机构根据医务人员的职位，进行个性化权限设置，包括病历书写、审阅、修改的权限，满足机构自身医疗业务运行及内部管理的需要。

　　病历质控

　　电子病历系统具有质控功能，事前质控规则支持对即将超时和已超时的住院病历进行消息提醒，直接点击消息就可以跳转至具体的病历，督促医生按时书写病历，确保病历的时效性。

　　事中质控规则针对病历必填项内容校验给予提醒，实现对病历完整性的质控。电子病历的三级质控模式，支持人工质控与返修功能，而AI智能病历质检辅助功能，可以进行病历质量检测，直接提示存在问题的病历内容，确保病历书写的准确性。

　　明确审改权限

　　病历应当按照规定的内容书写，并由相应人员签名，实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。

　　CA签名

　　电子病历系统支持数字证书审计，CA签名功能可用于保证医生身份的真实性，与手写签名或盖章具有同等法律效力，由签字医生为电子病历的结果负责。

　　操作痕迹可追溯

　　上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。

　　修改留痕

　　电子病历系统支持病历留痕，对病历书写过程中产生的数据资料全程留痕，医生在修改过程中新增或删除的内容均可查询、可追溯，并且会有操作者的名称，为医院提供临床路径全溯源，也能满足行业监管的需要。

　　编辑锁定，病历编写责任制

　　为避免多人修改病历导致的责任模糊情况，电子病历系统支持病历编辑锁定功能，每份病历均增加编辑状态时锁定功能，当一个用户编辑此份文档时，其他人员不可执行编辑操作，这就能精准记录每份病历的编辑时间以及编辑人员，确保责任清晰分明。

　　电子病历及时归档

　　电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。

　　为保证病历规范，医务人员通过质控管理系统，可以查看超时病历，便于督促责任医师及时完善病案归档流程，确保病案规范性。电子病历作为信息化管理系统的核心环节，影响着医疗业务的开展，也是医疗质量的直观反应，所以病历的修改更应该进行严格的管理和控制。

　　医疗机构借助成熟的工具，能最大限度辅助病历的书写、修改、管理，减少人为出错。希望随着电子病历评级等政策的推进，医院的电子病历管理水平越来越高，与此相关的医疗纠纷越来越少。