2022年，我们推出了《医疗服务市场的结构性变革》，该研究报告从需求面（服务量），服务供给面（机构分布情况）、费用面（均次医疗费用）、收入面（医疗机构收入和收入结构）这四大方面来分析大机构（三级医疗机构）和小机构（基层、一二级医院）分别的变化趋势，以及对市场的影响。

　　需求面

　　2020年受到疫情影响，所有医疗机构就诊的人次都是下跌的。但用户的就诊进一步往三级医院集中，基层的就诊占比持续萎缩。多个原因导致了病人往三级医院集中。一方面是集采主要针对大医院进行，导致大医院药价和部分小医院、基层以及零售药店倒挂，导致病人进一步回流到大医院。另一方面，防疫要求下，对这一部分小医院和基层产生的冲击更大，病人流向防疫能力更完善的大机构。

　　同时必须指出两点，一是三级占服务量比例更大这个趋势从2010年就已经开始，三级挤压基层是一个持续的趋势。二是在住院上，疫情对三级的影响最小，对基层影响最大。基层的入院人数2020年跌幅超过了10%，是2010年来首次跌幅超过双位数。

　　由此可见在大环境遇到挑战的情况下，大机构的抗压能力更强，且由于集采导致的价格原因，病人的需求进一步向大机构集中。

　　服务供给

　　在公立医院的供给上，机构数量是持续减少的，但这主要是因为一二级公立医院数量减少所导致的。三级公立医院的数量是持续增加的，800床以上机构的数量增长虽然在2020年有所放缓，但也保持了持续增长的趋势。由此可见，公立大医院的供给持续增加，小医院则减少，公立整体越来越大。这也可以解释三级医院进一步吸走病人的变化趋势。

　　在民营医院的供给上，表面上来看民营医院数量早就明显超过了公立医院，占医院总数量的66%，但事实上民营医院增加的主要是一级医院，在门诊、入院人数、手术量上民营医院的占比都不到两成。

　　基层机构的供给上，数量最多的是村卫生室，但每年都有5000到1万家村卫生室关门（其中主要是私立的机构）。基层机构供给持续增加的就只有门诊部和诊所。而另一方面，乡镇卫生院和社区卫生中心中，机构数量持续增长的主要是50床以上相对较大的机构，而50床以下机构持续减少，这体现了在基层市场，机构也是往大机构发展更容易保持服务量。而农村市场相比城市，基层供给萎缩得更加厉害。

　　费用面

　　在费用面上，2020年的明显变化是无论是门诊均次费用还是住院人均费用，增速都超过了之前几年。这一点在医院和基层上都是同样的趋势。尤其是检查费用的增长在2020年首次达到了双位数，药费的增速也有所反弹。

　　基层在药费上的增速甚至超过了三级医院，主要是因为很多机构尚未参加集采，因而他们的药费更贵。

　　但是，由于病人越来越向的大医院集中，带来三级医院检查的使用也更多，检查费用也上升得更快，且由于三级医院的整体费用本身就更高，因此会推高整体的医疗费用。

　　收入面

　　过去10年，公立医院和民营医院的收入差距进一步扩大。民营医院因为主要集中在一级市场，因此在医院市场规模上的占比较低。

　　2020年和之前年份最大的区别是补贴占比在各类医疗机构上都有所上升，包括三级医院的补贴占总收入比例也增长了5个百分点。疫情影响下导致药占比和服务占比进一步下降，因此各类医院普遍出现了更加依赖补贴来弥补收入减少的情况。

　　三级医院和一二级医院明显的区别在于：三级医院有更高的检查和卫生耗材占比。这在病人回流到大医院的情况下，会导致更高的整体费用。

　　而在基层机构上，乡镇卫生院受到疫情冲击导致药占比下降比社区医疗机构更为明显，显示农村市场受到病人回流到大医院的影响也非常大，且受到疫情影响更为严重。

　　小结

　　从上述分析可以看出，2020年受疫情影响下，所有机构服务量都下降了，但三级医院受冲击最小，病人进一步往大医院集中。集采给予了大医院药费上价格优势，因此进一步挤压了基层和小医院的服务量。

　　同时，无论是医院市场还是基层市场，无论是城市还是农村，供给增加的都是床位规模更大的机构，所有类别的机构都有越做越大的趋势，而小机构则面临生存困境，面临倒闭的风险。而大机构整体费用更高，因此市场也出现了均次门诊和人均住院费用的加速上升，尤其是病人回流到大医院后，带动检查费用的进一步上升，推高整体费用。

　　这样的变化趋势和美国、日本和中国台湾地区都有类似的地方。美国主要是医院之间通过收购并购做大规模，以抵抗支付方收缩价格带来的压力，因为合并后做大可以带来更大的病人量，从而可以和商保谈判获取更高价格，因而弥补政府业务上的损失。日本医院在面临药价持续下跌和DPC的实施后，医院市场全行业盈利的黄金时代不复存在，在过去十年，日本医院的均机构收入冲高回落，利润率长期处于负值。这推动其不得不进行合并以对抗市场下行而引发的挑战，从而推动医院规模持续做大。而在台湾地区，医院也是通过大+小，或者多家大医院合并来进一步做大，大医院对吸引病人，机构间互相转诊病人，或者通过吸收社区机构进一步吞并市场有利。但这些大机构越来越大的做法都会导致费用的上升。这也预示着支付方会通过不断增加控费措施来抑制机构越做大带来的费用上升。

　　来源：村夫日记LatitudeHealth