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DRG/DIP下病种风险系数评价模型构建探讨

22年10月19日 阅读:5473 来源: 秦永方原创 IP属地:广东省

  提示:DRG/DIP支付制度改革紧锣密鼓,CMI作为反映技术难度和风险程度的一个重要指标备受关注,但是由于计算主要依据是医疗费用,不能全面真实反映病种疑难风险程度,构建病种风险系数评价模型,对于DRG/DIP支付改革及医院内部管理都具有重要的意义和作用。


  1、DRG/DIP下CMI值计算公式


  (1)DRG下CMI值计算


  病例组合指数(CMI值)是衡量医疗服务技术难度的重要指标,CMI值越高表明医院治疗病例的技术难度越高。CMI值计算的基础是权重(RW),DRG 相对权重(RW)是对每一个 DRG 依据其资源消耗程度所给予的权值,反映该 DRG 的资源消耗相对于其它疾病的程度,DRG 权重是反映不同 DRG 组资源消耗程度的相对值,数值越高,反映该病组的资源消耗越高,反之则越低。具体计算公式如下:


  某DRG权重=该DRG中病例的例均费用/全部病例的例均费用


  CMI=∑所有DRG总权重数/全部病例数


  (2)DIP下CMI值计算


  病种分值(RW)反映疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度,是依据全样本数据病例平均医药费用测算,是反映不同病种组合资源消耗程度的相对值,数值越高,反映该病种的资源消耗越高,反之则越低。


  某DIP分值(RW)=某病种组合平均医药费用/全部病例平均医药费用


  CMI=∑所有DIP总分值数/全部病例数


  从CMI值计算公式可以看出,主要依据是基于医疗费用,通过资源消耗多少作为评价病种疑难风险程度,不能完全真实反映病种疑难风险程度。


  2、CMI的内涵及应用


  在国际上,CMI归属为医疗服务效率维度,主要用于评价医院及科室的资源消耗强度及复杂程度,一方面为政府医保支付提供依据,另一方面推动医院及科室优化结构效率、加强成本管理。


  在我国,CMI属于医疗服务能力维度,反映收治疾病的疑难复杂程度及医疗服务整体技术难度。


  CMI值由于被广泛用于公立医院绩效考核、医院等级评审、医保DRG/DIP支付、高质量发展评价等,更加引起人们的高度关注。


  从CMI值计算公式可以看出,病种医疗费用的高低,仅仅是病种资源消耗多少的一个指标,而且按照费用法计算的CMI也存在天然缺陷,例如医疗技术收费价格偏低、过度检查、药品耗材价格虚高等因素,主要是医院不能提供真实的病种成本资料,很难体现医疗服务价值。由于疾病的复杂性,单一按照费用计算的CMI值,来评价病种的疑难危急重风险程度是不全面的,也很难让医院和医生认同度提升。


  3、病种风险系数评价模型构建


  如何弥补单一CMI值作为评价病种疑难危急重风险程度的不足,笔者在长期医院运营成本绩效管理咨询及信息化建设中,较早探索出病种风险指数,主要基于病案首页资料,探讨构建病种风险因子评价模型,基本思路如下。


  (1)病种风险系数评价因素


  病种风险评价因素包括患者性别、年龄、入院途径、住院天数、主要诊断、其他诊断、手术级别、麻醉方式、呼吸机使用时间、颅脑损伤患者昏迷时间、输血、重症监护病房类型 (CCU、NICU、ECU、SICU、PICU、 RICU、ICU(综合)、其他)时间、护理级别天数、离院方式以及医疗费用情况等。


  (2)病种风险系数评价


  病种风险因素点数评价,采取回归分析法、专家访谈法与问卷调研法等,构建DRG/DIP病组(种)标化系数。


  病种风险系数=∑各病种风险因素点数/全部病种次均风险因素点数(最低标准病种风险点数)


  性别点数=性别点数


  年龄点数=新生儿、儿童、成年人、老年人、高龄分别计算点数


  入院途径点数=急诊、门诊 、其他医疗机构转入、其他分别计算点数


  住院天数(护理级别)点数=按照护理级别分别计算点数


  主要诊断点数=按照主要诊断计算点数


  其他诊断点数=分别计算点数


  手术级别点数=按照收1-4级手术计算点数


  麻醉方式点数=按照麻醉方式计算点数


  呼吸机使用时间点数=按照时间计算点数


  颅脑损伤患者昏迷时间=按照昏迷时间计算点数


  输血点数=按照输血量计算点数


  重症监护病房类型 (CCU、NICU、ECU、SICU、PICU、 RICU、ICU(综合)、其他)时间点数=按照时间计算点数


  离院方式点数=按照离院方式计算点数


  死亡率点数=按照死亡率计算点数


  医疗费用点数=按照医疗服务项目费用、医技检查费用、药品费用、耗材费用计算点数。


  (3)DRG/DIP病组(种)风险系数


  DRG/DIP病组(种)风险系数=∑各DRG/DIP病组(种)风险系数总数/该DRG/DIP病组(种)次均风险系数


  (4)病种风险系数变异调整修正


  按照DRG/DIP病种风险系数评价模型,测算医院实际DRG/DIP病组(种)风险系数,进行变异度分析。


  4、病种风险系数


  病种风险系数,不仅仅可以作为CMI值和绩效国考及等级评审的补充,还可以作为医保DRG/DIP支付的参考依据,让支付更加合理,更加体现尊重医疗价值属性。


  总之,面对CMI值高低影响到绩效国考“成绩”和医保付费的“票子”,影响到医院等级评审和高质量发展评价的“面子”,建立和完善病种风险系数评价机制,弥补单一使用CMI值评价的不足,提高医院和医师的认同度,真正体现医疗价值属性。


  来源:秦永方医疗卫生财务会计经济研究

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秦永方
简介
秦永方,男,64年生,高级会计师,高级国际财务管理师,上海交大安泰管理学院医院管理EMHA,从事医疗财务工作35年,出版著作8本,发表论文60余篇。研究方向:医院绩效管理、成本核算、内部控制、预算管理、从事培训与咨询。