国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知（医保发〔2021〕48号）明确提出时间表：从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

　　1、医改利益相关方分析

　　按照项目后付费模式，有人形象的比喻成四个人“打麻将”，最主要利益相关方主要指“医院、患者、医保和药企”四方。

　　患者：对生命的追求是无限性的，对健康医疗需求也是无限性的，患者希望少花钱享受高质量医疗服务看好病。

　　医保部门：代表患者购买医疗服务，医保基金是有限性的决定，期望用较少的成本获得较多和优质的医疗服务，提高有效的医保基金使用效率。

　　医院：创造医疗服务及追求收入是驱动性的。

　　医药：多卖药和多卖耗材，获得利润是“趋利性”的。

　　2、DRG/DIP支付目标实现“医保患企”四方和谐共赢

　　四方利益诉求是不同的，是矛盾的统一体，四方利益最大“公约数”长期处于博弈中，DRG/DIP价值购买，促使四方和谐共赢。

　　医院：围绕价值医疗，提供较好的医疗服务和确保医疗质量安全，获得患者的信赖提高市场竞争力，获得较好的DRG/DIP医保支付补偿，实现医院社会效益与经济效益的双丰收。

　　医保：通过战略性价值购买，药品集采挤压了虚高的药品定价，为推动DRG/DIP支付制度改革腾出了空间，倒逼医院加强内涵质量建设，更加关注成本控制，更加关注医疗服务能力提升，实现了医保的可持续。

　　患者：通过DRG/DIP支付制度改革，实现了患者自付和自费负担的可控性，提高了医院就医价值的获得感。

　　医药：通过DRG/DIP支付制度改革，减少了虚高定价的空间，提高了中标药企的市场占有率，实现了药品价值的回归，推动了药品的研发与质量的提升。

　　3、DRG/DIP支付防止利益失衡

　　医保：DRG/DIP付费，医保部门通过行政力量加上技术管理，不仅管用高效，而且提高了医保基金使用效率，医保部门积极推动。

　　医院：DRG/DIP付费对于医院来说，给无序高速增长的医疗费用设置了天花板，医院收入增幅受到了限制，对于次均费用较高的医院来说是损失，对于次均医疗费用较低的医院是利好，对于医疗服务能力强的医院是利好，对于医疗服务能力低的医疗是挑战。

　　患者：DRG/DIP付费给医疗费用设置封顶线，有利于降低患者自付和自费负担。如果想法设法增加患者额外负担，例如住院费用转移门诊、院外取药等，必然遭到患者的不满，从而影响到患者满意度，进而影响医院的口碑和市场竞争力。

　　医药：DRG/DIP付费给医疗费用设置封顶线，在有限的医保基金资源下，医院会选择质优价廉效果好的药品。药企提供的药品单单靠集采的价廉，如果没有较好的质量保证，也会被医院淘汰出局。

　　4、DRG/DIP支付下四方动态合作性博弈

　　按照项目后付费，医院和药企双方是最大“获益“者，患者和医保是较小“获益或受损”者，犹如打麻将“二比二平”。DRG/DIP付费下，促使四方动态合作性博弈。

　　医保：具有一定强势地位，采取战略性药品耗材集采、医疗服务价格定价、DRG/DIP付费，通过行政体制和市场机制推动医疗卫生改革，作为“庄家”促使各方动态合作性博弈，通过谈判达成协议，其结果对各方均有利，犹如“打麻将”动态过程中“有输有赢”，但始终可以成局可以持续。二十大报告“推进健康中国建设”提出“深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理”，必将推动“三医联动”改革升级转型。医保通过DRG/DIP支付方式改革，通过区域总额预算管理，对病种采取权重/分值进行标化管理，采取费率/点值浮动调整，确保了医保基金风险可控，全民医保制度可持续，为动态合作性博弈奠定了经济基础。

　　医疗：公立医院破除“趋利性”，回归“公益性”绩效考核倒逼，强基层建立分级诊疗制度大势所趋。DRG/DIP支付方式改革，促使公立医院按照功能定位，犹如打麻将不要“点炮就赢”，大小病通吃，要选择与自身功能定位适宜的学科病种，加速病种结构调整，提高“价值医疗”含金量。

　　患者：患者由于信息不对称，相对于其他三方虽然处于弱势，单会用脚投票。DRG/DIP付费下，医保部门更加重视患者满意度，医院和要求更加重视患者资源，没有患者的参与，“四方麻将局”将不会成局，所以患者是不可或缺的。如果多争取患者对DRG/DIP政策的理解和支持，参与游戏规则的制定，具有重要的意义。

　　医药：DRG/DIP预算包干付费，所有的药品耗材都成为医院的成本，促使医院更加关注药品耗材的采购成本。因此，药企要取缔回扣规避“反腐”风险，促使药品耗材价格合理回归，才能提高市场占有率，没有市场占有率，没有医保和医院的支持，药品质量和疗效不让患者满意，就会另有药企“入局”，未来就很难再“入局”。

　　5、如何确保DRG/DIP付费下四方动态博弈的可持续？

　　DRG/DIP付费下，面对医保资金的有限性，与患者对健康医疗需求的无限性以及医院和药企对“增收”驱动性之间的矛盾，具有动态博弈的持续性。在动态博弈过程中，如何解决利益失衡，防止进入“零和博弈”，导致的最终结局是一个"纳什均衡"，形成对各方都不利的结局。

　　DRG/DIP付费典型特征是宏观管控下发挥市场机制作用，在区域预算总额管理基础上，形成区域医保预算支付“基金池”，通过市场机制原理，促使区域医疗机构“抢蛋糕”，激励各家医疗机构提高竞争力，极大的提高了医保基金使用效率。“抢蛋糕”的“优者越优、弱者越弱”机制，会加速大医院的虹吸效应会进一步放大。机构系数作为支付因子，会促使医院追求“达标升级”，容易导致医院规模性扩张。

　　为防止“四方动态博弈”进入零和博弈，卫生健康主管部门即是医疗机构的管理部门，又是医疗卫生改革重要的推动者和参与者。不仅决定着区域卫生规划，影响着医疗服务能力产出，还影响着政府对公立医院的财政投入，负责医患纠纷和矛盾的处理，还影响者公立医院的改革推进。

　　公立医院绩效考核影响医院的“面子”，医院等级评审影响医院的“路子”，DRG/DIP付费影响医院的“票子”，医院的高质量发展影响领导的“帽子”。要确保“四方动态博弈”可持续，卫生健康主管部门是重要的影响因素。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究