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惠民保有高赔付率,仍亟待有临床用药综合评价的高质量、高通量

22年11月23日 阅读:2773 来源: 码万祺原创 IP属地:北京市

  金华大病选缴法运行至今,累计赔付超过50亿元,市民投保率非常踊跃。且这个制度运行的用药目录比一般惠民保特药目录都宽出很多。


  反观现在一些惠民保无法发挥最基本的保险共济原则,不能解决创新药准入,这不是真正的惠民保,也不是真正的商业健康险。


  据不完全统计:一些惠民保赔付率超90%甚至出现超赔(唐山惠唐保、深圳政府重疾险);温州益康保2021年赔付率93%、衢州惠衢保2021年赔付率93%、绍兴越惠保2021年赔付率90%、沪惠保2021年赔付率93%、舟山舟惠保2021年赔付率88%、嘉兴大病无忧2021年赔付率85%…


  笔者感触:


  赔付率高不是错,但在高赔付率下,还不能做好临床用药综合评价、不能做好增值服务项目的卫生技术评估,可视为发展中的“失策”“缺位”。


  仍然围绕药品把效率效益做实做细,其实不违背“以治疗为中心,转向以健康为中心”,恰恰是保证了该管用高效支付的最核心部分。


  以全科专科用药为例,穿透药价改革,应继续掌握药事运行。聚焦临床用药现状问题,全国治理、商业模仿仍然需要探索微观试点模型。


  医改在渡过基本原理阶段后,正向具体卫生经济技术的场景落实转进。


  在惠民保场景下:


  临床用药综合评价既是对医保目录内药品的“再研究”,也可对医保目录外药品做“再研究”。


  临床用药综合评价既是回顾评价,也争取向前瞻发挥影响。可以有很多连贯的实施性科学项目。


  在药物经济性的原理基础上,结合我们的政策理论、运行环境,使这些项目能匹配到动态发展。


  最终产出是要更加巩固医保基金和患者权益,更加做实医疗、医药的权利及责任。


  为厂商营造更强信心,产业界对未来更有预期,有稳健的底层逻辑,更清晰可靠。


  对支付方来说,在改革激烈期、经营成长期都可探索这些工作能力,收获支付管理、支付哲学。商保目录目前处在孕育期,在这个时期很有活力、很强底蕴,在这个过程中就要看到效益活力。医保、惠民保、商保是“一体共付”,在惠民保这个衔接点做试验,有利于全局。


  从理论上看,需求侧改革、供给侧改革同期推进,在两者之间需要一个发达的平台层面。我们不应简单想象这两者之间能直达直通,中间的平台层面上必要有一些相对发达洞察。这些洞察可称为商业哲学,在商业哲学之下,才是商业管理的事情。博弈竞争运行其中。


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简介
工学硕士。目前就职于政策研究部门,研究员。关注医改进程与实际效果,跟踪了解最新政策发布和行业动向,直抒见解,志在提高效率、推动发展、响应创新。
职业亮点
国家医保研究院原副研究员