自11月11日中央发布最新防疫二十条措施以来，各地防疫政策不断优化，可以判断我国新冠疫情防控将进入后疫情时代（多种方法应对下逐步放开），由于后疫情防控阶段与冬春季节流感高发疫情交汇，局部地区疫情有反复或新冠病毒变异导致死亡率增加都可能出现，医疗救治资源可能会出现挤兑现象，疫情对国内医疗服务的影响依然很严重。医疗机构如何打有准备的仗，策略是什么？

　　预见：后疫情时代医院将面临的挑战

　　挑战一：抗生素滥用导致耐药增长惊人，院感防控压力巨大

　　美国是全球疫情最严重的国家，根据Johns Hopkins最新数据，目前美国感染人数已接近9600万，死亡病例已经到达了105万，这对于其他国家来说就是一个天文数字。

　　庞大的新冠感染病例，为医疗机构带来了巨大的压力。2022年1月，美国每天的新冠住院患者一度超过15万。即便拜登迫不及待的宣布美国新冠疫情大流行“已经结束”，9月份以来的新冠住院患者仍持续超过2万。

△美国新冠住院患者数（Our World in Data）

　　新冠住院患者的增加，导致美国医院抗生素耐药以惊人的速度增长。美国CDC近期发布的报告显示，2020年全美有超过29400人死于和医疗保健相关的耐药性感染。其中，40%为院内发生的耐药性感染。院内发生的耐药性感染较2019年增加了19%。

　　统计600家医院（出院人数占全美17%）的数据显示，多种耐药性细菌呈大幅度增加：

　　碳青霉烯类耐药不动杆菌属（78%）

　　碳青霉烯类耐药肠杆菌（35%）

　　产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌（32%）

　　多重耐药铜绿假单胞菌（32%）

　　万古霉素耐药肠球菌（14%）

　　甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（13%）

　　耐药性真菌感染也有明显增加：

　　抗真菌耐药耳念珠菌（60%）

　　抗真菌耐药念珠菌（不包括耳念珠菌）（26%）

　　有越来越多的研究显示，新冠患者存在抗生素过度使用的情况。2022年的一项Meta分析显示，在高收入国家，58%的新冠患者接受了抗生素治疗，而在中低收入国家的这一比例为89%。一些欧美国家的医院甚至报告，有时候新冠患者的抗生素治疗比例接近100%。

　　那么，大多数新冠患者是否真的需要抗生素治疗？

　　研究表明，新冠病毒和细菌混合感染在临床上仍是比较少见的。2020年，一项纳入24项研究的Meta分析显示：

　　新冠患者中细菌混合感染的比例为3.5%；

　　存在继发性细菌感染的比例为14.3%；

　　新冠患者总体的细菌感染比例为6.9%；

　　危重症患者的细菌感染比例也仅为8.1%；

　　使用抗生素治疗的新冠患者比例高达71.9%。

　　同样，在其他病毒性呼吸道传染性疾病中，细菌混合感染的比例也很低，例如MERS住院患者中仅有1%存在细菌混合感染，2009年墨西哥暴发的猪流感疫情中，非重症住院患者的这一比例为12%。这些混合感染的比例都远远低于当前新冠患者的抗生素治疗比例，大多数新冠患者使用抗生素被认为是过度的预防治疗。

　　可以预见的是，随着后疫情时代疫情常态化，新冠患者的抗生素使用也将面临过度预防质量。在奥密克戎病毒与耐药性病菌增长的双重压力下，医院院感管理压力将剧增。

　　挑战二：医疗资源挤兑，医院高压运行

　　根据《2021年我国卫生健康事业发展统计公报》数据显示，全国有医疗机构1014360个，其中公立医院11804家，民营医院24766个家，基层医疗机构977790家；有床位944.8万张，平均6.7张/千人；有卫生人员1398.3万人，平均9.91人/千人；其中医师（助理）428.7万人，平均3.04人/千人；护士501.83万人，平均3.56人/千人。

　　虽然医疗资源最近几年稳步增加，但总量不足的问题短期内无法彻底扭转。

我国执业医师和注册护士的数量逐年增加。（图片来源：社交媒体）

　　根据国务院联防联控机制2022年11月12日的发布会，中国每千人口的医疗床位达到6.7张，每10万人口的重症医疗床位才不到4张，德国约有30张（疫情高峰期略有紧张），可见我国重症资源和国际先进水平有很大差距。

　　同时，重症医疗资源分布并不均衡，县级实力明显更差。根据《中华危重病急救医学》发表的《河南省县级综合医院ICU现状调查》（调查时间2018年）显示，参与调查的96家县级医院，共有2189张床位，每家医院平均22.8张。按平均人口计算每个县62万人，平均配置22.8张床位，每10万人3.7张床位。

　　其中，河南省县级综合医院ICU仍有18.28%的比例实行半开放管理（ICU医师和专科医师协同管理患者），有12.90%（12/93）的医院采取开放管理（无专职ICU医师，由专科医师管理患者）模式。

　　设备方面也很缺乏，卫生部2009年印发的《重症医学科建设与管理指南（试行）》指出，每个床位需要配备4台微量泵，实际只有1.15台。呼吸机平均到每床，只有0.46台。

　　设备配置明显偏低，且有部分县城没有达到。此外，还存在中西部地区人才缺乏，设备空置问题。例如河南省县级医院仅有的一台ECMO设备未投入使用。新疆地州部分医院的先进设备只有援疆人员会操作。

　　根据“上海发布”的数据，2022年5月5日24时，在院治疗9122例（其中重型526例，危重型95例）。一轮疫情感染62.5万人，实际重症+危重症人数峰值为621人（5月5日），相当于每感染1000人就需要1个具备危重症抢救能力的ICU床位。假定感染40%人口（1000万人），则需要1万个ICU床位，远远超过供给。此外，如果全国各地都出现了大比例的感染，则：

　　1.医疗资源紧张，治疗变得不及时，转重症比例上升。

　　2.全国其他地区也会自顾不暇，没有能力援助疫情严重地区，疫情严重地区医疗挤兑更加严重。

　　3.医保支付能力受限，一部分还可以治疗的重症病人“自动出院”。

　　面对挑战，医院的应对策略

　　1.加强院感人员配备及感染控制

　　医疗机构首先要按照2021年国务院联防联控机制印发的《关于进一步加强医疗机构感控人员配备管理相关工作的通知》要求，从配备形式、配备数量、能力水平和工作职责等方面保证感控人员配备到位。例如，在非定点医院，100张以下实际使用病床配备2名专职感控人员；100～500张实际使用病床配备不少于4名专职感控人员；500张以上实际使用病床，根据医疗机构类别，每增加150～200张实际使用病床增配1名专职感控人员。各科室应当至少指定1名医务人员，作为本科室的兼职感控人员，鼓励同时配备兼职感控医师和护士。实际使用病床数多于50张的科室，应当每50张床至少配备1名兼职感控人员。在定点医院，感控人员配备数量应当保持在非定点医院的1.5～2倍。

　　在按要求做好感控人员配备管理的基础上，医疗机构还需要组建一支应急预备梯队，在医院临床部门培养兼职感控人员，通过培训使其熟练掌握感控基本理论、基本知识和基本技能。这支梯队平时负责医疗工作，应对大规模疫情时可以顶上去加强感控。此外，应该对所有医务人员定期开展院感培训，使其掌握一定的公共卫生专业知识，在疫情防控的各个岗位做好感染控制的实践者，既保护好自己，也保护好患者。

　　2.建立互联网医院，落实分级诊疗

　　后疫情时代，为避免交叉感染以及医疗资源挤兑的情况，开展互联网医疗、发展远程医疗是纾解医院就医资源紧张，降低疫情冲击风险的“绝佳答案”：

　　患者的就医观念和就医习惯因疫情发生重大变化，逐渐接受互联网医疗方式，互联网医疗的需求大幅度增加。2020年更达到7023.89万人次，日均诊疗人次从2014年22人次增长至2020年19.19万人次。医生人日均服务人次呈逐年上升趋势，从2014年日均服务0.46人次上升至2020年114.85人次。在后疫情时代医院运转压力巨大的情况下，医疗机构可分流部分医患至互联网医院。建设问诊-开具电子处方-药品配送体系，完成常见、多发、慢性病复诊。最终在不增加线下门诊空间的情况下，提升门诊服务效率，从而获得物理空间的相对增量，缓解医疗资源紧张的压力。

　　3.定点医院ICU床位要达到床位总数的10%

　　根据11月17日，在国务院联防联控机制新闻发布会上，国家卫生健康委医疗应急司司长郭燕红针对二十条中提出的“要制定新冠肺炎分级分类诊疗方案”进行解读，特别强调：各地指定综合能力强、救治水平高的医院作为定点医院。定点医院要根据当地的人口规模，配足配齐救治的床位，同时对于重症的监护单元也就是ICU要加强建设，而且要求ICU床位要达到床位总数的10%。因此，通过定点医院的建设和提高救治能力，来满足在九版方案当中所规定的普通型重症、危重症和有高风险因素的这些患者的救治，所以定点医院主要收治的对象就是按照第九版诊疗方案收治的重症、危重症以及有重症倾向的患者，最大限度保障患者的救治水平和质量。

　　文章汇编自：

　　1.观察网，《面对高峰挤兑，我国医疗行业如何不“破防”？》，作者：邱溱；

　　2.感染医线，《“躺平”后院内耐药菌感染剧增，SHEA发布指南规范疫情期间的医院抗生素管理》；

　　3.中美医疗集团《最新研判，最新研判！后疫情时代，我国民营医院还有哪些发展路径？》作者：徐宝庆、杨光。

　　来源：医有数