摘要：随着医保改革的深入和DRG医保付费模式在各省市的实施,医疗成本将无法完全从医保中获得补偿,同时当前公立医院成本管理存在较多弊端,亟须改革。总结归纳DRG对医院成本管理的影响,从以下方面提出公立医院加强成本管理的路径,即优化临床诊疗途径,控制药品、耗材等资产的采购成本,注重成本分析,构建成本-预算-绩效薪酬-体化考评体系,优化资本结构,降低资产使用成本,引入医保监管,加强信息化管理。

　　一、背景与意义

　　成本核算与控制是医院经济管理的基础,在日益剧增的外部竞争压力下,医院成本管理水平将成为医院成功发展的关键。在我国,大部分公立医院采取财政差额拨款的营运方式,在传统事业单位固化思维影响下,成本管理存在不少问题：

　　首先,成本管理意识弱,成本管理理论与实践脱节,成本控制执行程度低、流于形式,仅仅为了满足报告需求。

　　其次,医院对成本管理的资源投入有限,不少医院没有安排专门的成本核算人员,在出报表的前期由其他岗位人员赶工,“制造”出合理的成本报表,成本精细化管理水平低。

　　再次,成本核算人员业务基础薄弱,对非财务指标关注度较低,无法有效融合临床业务为医院发展提供更可靠的意见。

　　最后,各类财务软件和业务软件分散,信息孤岛现象严重,缺乏一体化管理。在我国当前医改的大背景下,医院的成本管理漏洞百出,若不及时纠正将会阻碍医院自身的可持续发展。因此,改革迫在眉睫。

　　二、DRG医保支付方式对医院成本管理可能的影响

　　DRG医保付费方式是指根据医院的产出(治疗的病例),而不是医院的投入(医疗和时间),而对医院医疗资源的消耗给予较合理的补偿,以达到控制医疗费用日益膨胀趋势的付费方式。在该付费机制的影响下,医疗费用无法通过医保获得全额的补偿,差额将由医院自主承担,这一根本性的转换将彻底打破医院未来的资金流入形式。随着我国医疗改革不断深化,DRG医保付费方式在全国范围内逐步推开,医院成本管理将迎来空前的挑战。

　　DRG根据相似的临床治疗方式以及资源消耗对住院病例进行分组,将为各医院之间进行横向比较提供数据基础,促进医院成本精细化管理水平的提高。医院主动控费,能够有效减少医疗成本、控制医疗费用不合理的增长。

　　DRG成本核算通过多部门的合作和精细化的分析,可以指导临床路径优化,提高医院整体效益。DRG促进公立医院开展成本改革的同时,也不可避免地带来了风险。疾病分组诊疗点数、费用的计算增加了人员的工作负担,提高了人员开支成本。在监管体系不完善的情况下,还可能诱导医院将住院患者的诊断向更高支付标准的疾病分组转移,把成本压力转嫁到患者身上。

　　三、DRG医保支付下公立医院加强成本管理路径

　　(一)优化临床诊疗路径

　　建立高效的信息系统,在诊疗过程中控制医疗程序的合法合理性。

　　第一,就治疗过程而言,监测药物消费的必要性。低价药品可以达到同等治疗效果的,不得使用高价药品;国产药品可以达到同等治疗效果的,尽量使用国产药品而非进口药品。若患者要求使用超出医保支付范畴的高价药品,超出部分由患者自付。每月对药物使用情况进行统计分析,提供临床用药指南,监督临床医师的处方,帮助医师合理用药。在贵重药品的使用上,应咨询药师意见,合理用药。

　　第二,在疾病诊断方面,医院应监督对病人诊断的合理性,避免将轻症诊断为重症,减少误诊和重复诊断,杜绝将一次住院分割为多次住院的医疗行为,避免不必要的医疗开支、提高医疗费用。

　　另一方面,优化收入结构势在必行。通过DRGs付费模式分析病种,可以筛选出医疗服务收入较高的病种,在这些优势病种上增加服务量,以获得较高的医保支付费用。同时,医院可以提高医疗质量,使患者早日脱离病痛,减少住院天数,从根本上提升医疗收入占比和DRG支付点数。

　　(二)控制药品、耗材等资产的采购成本

　　控制医院的总体费用,首先需要控制药品和其他卫生材料的费用,尽量使用成本较低的替代品,由专家进行考察、论证,确定采购目录,并与供应商通过谈判、协商获得较低的价格。选择价格低、质量优的药品和耗材,降低药占比。其次,减少固定资产、医疗设备维修费用等方面的下行压力。

　　由于历史原因,部分公立医院未能适应市场竞争的经营和成本意识,在购买设备时不计成本,一味追求高精尖,产出不计效益,导致医院维持成本居高不下。大型先进医疗设备投资金额大、资金周转期长、具有较大的投资回报的风险性,购置设备前,需根据医院的定位和发展规划来确定采购这些固定资产是否合理、符合医院实际需求,否则容易造成闲置和浪费叫大型仪器设备应有专人管理,杜绝不当使用,避免不必要的维护成本,折旧与报废也应严格遵从国家规定,防止错误的折旧方式和报废决策造成损失。

　　对固定资产和医疗设备的使用频率进行统计,每年对统计结果进行分析,提高固定资产使用率。而对于使用率不高的固定资产、医疗设备,应严格限制其重复购买,避免医疗资源浪费和运行维护成本增加。

　　(三)注重成本分析,构建成本、预算和绩效薪酬一体化考评体系

　　除了控制支出,成本核算还应与预算、绩效考评相融合,实行精细化管理,实现财务一体化。Jensen等学者(2016)对美国一家医院进行了四年的长期跟踪调研,发现通过开展预算管理,四年期间该医院的成本费用每年下降9.3%~12.9%不等。

　　Jakobsen&Pallesen(2016)调查了丹麦的公立医院,以了解绩效预算如何在绩效信息基本问题可以忽略的地区和有法定义务通过绩效预算提高公共部门效率的地区发挥作用。分析表明,丹麦各地区普遍设计了绩效预算体系以提高效率,同时缓解了绩效预算在增加作业与控制成本之间的两难困境。Scott&Orav(2017)通过研究提出,应调整行政管理人员和一线医务人员的数量比例,而且还要重新考量他们的绩效水平,从而提高资金使用效率,达到节约成本的目的。

　　预算管理与绩效激励相辅相成,二者贯穿医院经济运行的始终。从院领导层面、至各科室单位乃至职工个人,由上至下,秉持着“无预算不执行”等的控制意识,便能开源节流,对控制医院运行成本和提升医院运营效益的作用重大。传统观念中,医院成本管理仅仅是使用中降低成本、事后计算成本,实则不然,现代管理会计理念提倡成本管理从事前开始,贯穿事中,事后反馈,形成一个PDCA循环。

　　在财务一体化体系下,各科室于每期初制定预算,以收入为起点,由成本管理向预算管理转变。期末各科室的绩效考评,除了将以往的医疗服务质量、患者满意度等指标考虑在内,还应将预算执行情况、次均费用、住院床日数等纳入考核指标。对未达到指标要求的科室,降低其绩效薪酬以作惩戒;对完成度较高的科室,提高其绩效薪酬予以激励。

　　在成本管理工作过程中,还应注重成本核算后的分析环节。通过将作业成本与标准成本计算相结合,对各项医疗活动进行动态追踪,医院管理人员可以更好地计划和控制所提供的卫生服务成本,消除和精简不能创造价值的医疗活动,同时确保医院的盈亏平衡点是合理的凹。分离可变成本和固定成本,确定驱动成本的因素,并将各个科室重新定义为利润或成本责任中心,合理配置资源。在分析成本与收入的效用关系后,对于偏离预算的不合理支出,应在下一会计期间进行规避。

　　(四)优化资本结构,降低资金使用成本

　　在新冠疫情常态化背景下,DRG付费模式下的成本得不到完全的补偿,医院医疗收入的增加又遇到了瓶颈。

　　第一,医院可以吸引各类慈善基金会投入。当一些没有医疗保障的重大疾病患者无力支付医疗费用时,基金会为其支付部分费用。

　　第二,利用社会资源吸引企业和研究机构合作。当前,仅依靠财政拨款、政府课题无法满足科研实验人员的科研需求,科研经费有大量缺口需要医院自身填补。医院与企业和研究机构可以进行项目合作,增加资金来源,不仅可以为科研经费提供保障,也可以为医院创造更多科研产出。

　　第三,医疗资源共享。2020年7月,国家卫生健康委提出加快推进医联体建设,构建分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式,促进分工协作,合理利用资源,减少医疗资源不足和医疗资源浪费的现状。

　　第四,开辟增加医院收入新途径。随着人们收入水平的提高,越来越多的人追求非必需的、高品质的医疗服务,医院可为患者提供体检、康复、医疗整形等自费项目,将盈利与公益性结合起来,既可以降低资金的使用成本,又能为医院减轻收入压力。

　　(五)引入医保监管加强信息化管理

　　医保监管对DRGs的顺利实施有着至关重要的作用,医院可以通过信息大数据平台对诊疗服务全链条进行记录,实现医院支出成本的监督和控制。针对药品、耗材及大型医疗设备的使用,医保监管系统能够对其产生的每一笔费用的合理性进行记录和大数据分析,当产生不合理的医疗费用时系统可以快速发现并及时反馈到本人,便于医院对医保监测过程中发现的问题及时做出回应。医保监管的信息化建设并非一蹴而就,需要不断完善制度建设和医疗大数据的收集,为落实医保各项指标设置和医院成本控制做支撑。

　　四、结语

　　实现DRGs医保支付和成本管理全面、有机、系统地结合,改革创新医院成本管理机制应从以下几方面进行：

　　一是优化临床路径,关注疾病诊断及药品使用的合理性,优化收入结构,提高医疗服务收入比重,降低药占比;

　　二是降低药品耗材、设备等资产的采购成本,控制费用;

　　三是注重成本分析,成本与预算、绩效考核相结合,减少低效益的医疗活动,实现财务一体化的精细管理;

　　四是优化资本结构,提高收入,降低资本成本。

　　总之,新的政策实施离不开有力的监管,医保DRG支付的改革需要医院的高度配合、强有力的政策指南、快速的信息系统和补充的监管机制。引入医保智能监管体系,能够确保提供高质量的病人护理,并同时平衡医院预算。