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学习思考:来自洛杉矶总医院的新冠救治专业意见

23年01月24日 阅读:1681 来源: 码万祺原创 IP属地:北京市

  循证医学、计算机数据分析的本质,是“事后诸葛亮”。因为数据与证据只能产生于事后。而好医生却要精于预判病情进展。这些思考决定了指南势必不可作为金科玉律,指南的作用不是让人死搬教条。因此,组织人力去编写各式各样的“独家秘笈”式指南,不如趁着当下的病例资源充足,设计些临床研究。


  我们在洛杉矶总医院收治超过2000名危重患者,没有一例用过ECMO。在呼吸机最高支持仍不足以维持氧合的情况下,ECMO益处非常有限。ICU医生应该非常清楚ECMO的角色只是桥梁,只有在“彼岸明确的前提下”才有意义。ECMO本身并不能治病。而且,对一名患者使用ECMO所不得不占用的医疗资源,往往相当于剥夺了10名之多的常规治疗患者之所需。


  激素的临床应用有百年历史,用于新冠感染无非是“老药新用”,依据的仍是激素原有的药理。基于此,95%的激素相关性副作用,如股骨头坏死等知识点,大家都在医学院学过,理应知道是持续使用时间过长(超过3周)、滥用所致,甚至跟剂量关系都比较小。


  当前各种指南、诊疗方案虽多,却没有形成统一的、最适合中国情况的激素使用方案,包括该选用哪一种激素、用多大剂量。现在病人数量巨大,与其争先恐后地出指南,不如赶紧设计一个临床研究,理清激素应用的各种细节。也许一两周就能看到初步结果,不仅能够在指导抗疫中发挥作用,而且也是对医学科学的重要贡献。


  笔者感触:


  循证医学好,是“事后诸葛亮”。医学的权威性在于临床研究。越是具有权威学术或临床地位的医者,越应就近这一条原则。苟日新,日日新。常省常新。


  计算机数据分析,就像在说公卫。公卫要贴近医学和医疗情况。当年公卫最初叙事或迷惑于新冠病毒肺炎“人传人”,即是忽略了公卫要挨近临床研究的。


  ECMO与呼吸机最高支持之间的平替关系,值得做深入研究。这可能引起产业的不满。但ECMO的临床应用必然具有技术局限性、患者获益的局限性等等。


  激素、连花清瘟、拉米夫定为代表的“老药新用”,都需要临床研究。临床研究为指南、为医保、为医患用药提供真实世界数据,医生不懂药确实很吓人。


  感谢乔人立老师对本文的启发。


  笔者按:


  美国医生身上有两点值得我们深刻借鉴:


  一是在临床实践中继续学习,每一个医生几乎都做临床研究,这可能理想,但真令人敬佩。


  二是重症医生的医学专业基础扎实,不是所有医生都称职做重症医生,重症医生要求真高。


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