DIP本质是将「剩余索取权」交给拥有「剩余控制权」的一方，获得2016年诺贝尔经济学奖的「契约理论」认为这样的配置效率最高，有利于调动当事方的积极性，有利于实现「自我治理」。

　　分析：“契约理论”在医疗服务行业实际运行来看，仅是理论。一方面，是医疗服务原因结果皆复杂，按疗效付费应该做、想做，但难做。这是技术性问题。另一方面，是医疗服务原因结果皆复杂，契约理论的具体实践应该做，但难做。这是利益性问题。

　　不可否认，市场经济对医疗服务行业有很大冲击，有利有弊。不忘初心，今天是尽量发挥市场经济对医疗服务行业的有利影响，尽力防范市场经济对医疗服务行业的消极破坏。举例：药占比、零加成、党委书记领导下的院长负责制、药耗集中带量采购、支付方式改革、医疗服务价格调整、薪酬分配制度改革、现代医院管理制度、《基本医疗卫生和健康促进法》，等等等等，都是向这个方向做不懈地努力。

　　从医改长期性看，今天正是建章立制、完善机制的重要开始。以上举例的一些现实医改探索，有些做法偏市场，有些做法偏政策，但总体上相互叠合。矛盾在进程中不断针对、逐步有序解决。矢志不渝。

　　医保和医院之间、医院和医生之间存在「委托代理」关系，「绩效考核」认为上述委托代理关系属于「完全契约」，DRG/DIP则认为上述委托代理关系属于「不完全契约」。

　　分析：在此，有必要关注三个方面的感受：医院医生的感受、医保商保的感受、患者家庭的感受。医院医生的感受是光有管理不行，但没有管理更不行。医保商保的感受是今天管理完，明天还要管。

　　绩效考核、DRG/DIP，皆是工具。两者之间也不是“舍我其谁”“非你即我”，今天有多管齐下。各种医改管理工具之间不是简单的传递、替代关系。若可靠地实现这种关系，必须等到成熟水平。今天的绩效考核、DRG/DIP均不成熟。所以，“三个臭皮匠，约上诸葛亮”是有意义的权宜之计。哪三个臭皮匠呢？监管管理、绩效管理、支付机制的调控管理。这三个都做老铁，一个都不能少。

　　医院医生有可能问：管我要管到什么时候？起码比家长管孩子管到上大学结婚生孩子还要久一些。

　　「DRG和DIP的激励约束机制与农村改革的「联产承包」非常相似，「结余留用」与「交够国家的、留足集体的、剩下都是自己的」如出一辙。但是「联产承包」不仅采用类似「结余留用」分配机制，还打破了人民公社、生产大队和生产小队三级组织体系，改为「以家庭为单位」，使独立核算和分配单位变小，而DRG/DIP改革仅采用「结余留用」机制，却没有开展类似的「组织变革」，不仅没有缩小核算单位，反而因为医联体等因素，使组织更大、更复杂。

　　DRG/DIP改革的现状是，在医保对医院环节采用了新机制，但在医院对医生环节依然采用旧机制，DIP的「治理机制」和「分配机制」没有传导至医生，所以目前是医院有了「动力」，可医生只有「压力」。

　　分析：在今天，将医院和医生视为利益一体，比较合适。盲目谈医院和医生“分开”步子容易迈太大。最典型地，这会造成同处一家医院的医生之间更不平衡更不充分。特别是在市场、政策均早已适应了传统，而未说清改革将往哪里去。什么叫说清？就是一两年后的具体目标及合理性。三五年都嫌太久。目前，医改周期的主要发动机仍在政策端，从政策端里走出市场可能性。市场提出的矛盾与政策发现的矛盾，不断纠缠着、调和着、冲突着。

　　盲目谈医院和医生“分开”，在今天看来，就好像车架和轱辘分道扬镳。这明显地增加了管理难度。即便一些医生集团创业者也强调组织的完善。在今天，专注于医院和医生“不分开”“有限分开”“个别分开”的具体问题与干预机会。尊重“市场本来的样子”，从现状找精细化管理机会，做一些“微创手术”，兹事体大。

　　“小岗村家庭联产承包责任制”有其历史意义。但在今天，广大农民工进城务工，去到哪里？在电子厂、鞋帽厂、施工场、外卖员、网约车司机、快递员，又回到了线上线下的组织运转。

　　举例：面对医疗腐败，在哪里发生就在哪里治理（包括机制促进），不能够借组织变革逃避。倘若这样转嫁医疗腐败风险，比之医疗服务转嫁费用，可能危害性更大，弯路走到了更远。

　　举例：《狂飙》第一集出现的阿龙，为何在强哥治下，回到了小龙呢？当然就有组织的影响。

　　谈医院和医生“分开”，当然不能陷入、停留在宏观，恰恰要在微观谈医院和医生“分金”。组织变革，在某种意义上，尚不及关注钱流、货流、人流的变革。组织变革具有极强复杂性。

　　举例：商保实现今日之盛况，依赖销售人力组织。医疗特殊性及解决，依靠医疗组织的作用。医疗组织可以是人文集体，比如今日之协和口碑。

　　医疗组织实现共同富裕，需要组织带路人。组织变革的系统变革，需警惕。要有实效或可靠的效果逻辑，不必期待速效，前瞻长期长效。从长期长效看，无组织则无纪律。

　　一个灵魂拷问：医保改革为什么先支付方式，后医疗组织？当然，医疗组织是医保职能权限外的。还有另外原因：就是支付方式带钱，它是很实很实的。而组织论述极容易陷入表面功夫。获得支付，通常是医院医生的真实诉求，而组织变革不是。

　　举例：我就是临床医生，专业与兴趣在此，你偏偏让我做管理？或者你让他管理我？凭什么。

　　关注钱流、货流、人流：大家都向着钱流，因而人流自然跟进。而货流，有时可以丢弃不要。

　　举例：药占比、零加成、药耗集中带量采购都是对货流的侵蚀，扔掉副油箱，可以飞得更轻。

　　对于「精细化管理」，王宏志认为学界对其有公认的定义，其主要内容包括严格的内部控制、预算管理、成本管理、质量管理和绩效管理。在组织结构上表现为增设跨部门机构，如运营管理部、DRG/DIP领导小组等。「精益管理」的核心内容包括流程改善、能力开发和变革管理。「精益管理」最大的改进是重视「员工参与」，这与「精细化管理」将员工视作「管理对象」有很大的不同。无论如何，不应该再讲「精细化管理」了，「精细化管理」在100年前管理工人就受到批判，更不适合于标准化程度低、知识密集的医疗服务。

　　分析：

　　医疗服务兼有同质化、差异化的意义特征。具体情况、具体分析、具体管理。

　　精细化管理可视为对现状静态做梳理盘点，说明基本要求，是重要的统计工具。

　　精细化管理的意涵范围大于精益管理，在管理改善的不同进程点均可见精细化管理。

　　精细化管理是一种精神与物质追求，号召再小的个体从自我出发，向理想方向上提高。

　　精细化管理与精益管理相同大于相异，都有量化、定性的努力。

　　精细化管理好比土壤，有时看到精益管理成绩有时看到失败，土壤观视着一切。

　　在肉眼可见的管理改善成绩方面，精细化管理往往比精益管理更强调“以终为始”。

　　对待医疗服务的精细化管理落地，假如成都能拿出“血战到底”的勇气、江苏能拿出“掼蛋”的气魄、东北能拿出“飘夹麻将”的决心，“秦王扫六合，虎视何雄哉”。医院和医生们一定信：既然要论持久战，你说咋办就咋办。精细化管理“忘战必败，敢打能赢”。