提示：为期一年的医疗反腐“疾风骤雨”，对医院绩效将会带来什么影响？医院绩效变革“路在何方”？已经成为医务人员和管理者绕不过去的“坎”。

　　国家十部门医疗行风治理，反腐行动“疾风骤雨”，对医院绩效管理带来了较大的影响和冲击，医院绩效如何变革才能顺应新形势？倒逼医院绩效从激励粗放式发展模式，转向“提质增效”精益运营管理模式，大势所驱势不可挡。

　　现行医院绩效核算分配方式，主要有“医疗项目点值法、收支结余提成法、工作量法”等，基于“量”的粗放式增长，与从前的医保按照项目付费相适应，与医院资源扩张阶段相适应，对医院的发展起到了重要作用，但是也助推了看病贵，引发了医保基金安全风险，导致医患关系紧张等许多负面影响。

　　2020年3月5日，《中共中央 国务院院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确强调，加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

　　2021年7月6日，力资源社会保障部 财政部 国家卫生健康委 国家医保局 国家中医药局 《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号，以下简称《指导意见》）明确改革的五大内容，合理确定公立医院薪酬水平，充分落实公立医院内部分配自主权，建立健全公立医院负责人薪酬激励约束机制，健全以公益性为导向的考核评价机制，经费来源。为何薪酬制度改革落地难，难在哪里？

　　《指导意见》指出，合理确定公立医院薪酬水平。各地可根据当年医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后，按照不同层级不同性质医院，根据“两个允许”要求合理增加薪酬总量，不计入总量核定基数。国家卫生健康委、人力资源社会保障部、财政部、国家医保局、国家中医药局要共同制定关于医疗服务收入内涵与薪酬制度衔接的有关办法，指导各地抓好落实。

　　确定薪酬水平难，公立医院薪酬水平到底多少符合国情和现实？达成共识难。还有“医疗服务收入内涵”包括哪些方面？各项基金包括啥？政府各部门从各自的角度会有不同的理解，也就会导致落实“两个允许”难。

　　《指导意见》提出，充分落实公立医院内部分配自主权。在核定的薪酬总量内，公立医院可采取多种方式自主分配。可继续完善岗位绩效工资制度，也可结合本单位实际，自主确定其他更加有效的分配模式。可探索实行年薪制、协议工资制、项目工资等灵活多样的分配形式。可根据不同岗位职责要求，自主设立体现医疗行业特点、劳动特点和岗位价值的薪酬项目，充分发挥各项目的保障和激励作用。逐步建立主要体现岗位职责的薪酬体系，实行以岗定责、以岗定薪、责薪相适、考核兑现。合理确定内部薪酬结构，注重医务人员的稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能，充分体现公立医院的公益属性。

　　政策赋予了医院内部分配自主权，医院结合医疗行业特点，设置了不同的绩效绩效项目，但是在政府相关部门检查中，要求医院拿出文件依据，绩效设置的理由等，例如夜班绩效标准从何来？岗位价值是如何测算？医疗项目技术难度风险是如何算？成本控制是不是与收入直接挂钩等等，医院“有苦难言”。

　　《指导意见》强调，建立健全公立医院负责人薪酬激励约束机制。建立健全医院主要负责人薪酬分配激励约束机制，短期激励与中长期激励相结合，注重对主要负责人的长期激励，鼓励对主要负责人实行年薪制。

　　医院负责人薪酬激励，许多地方政府没有文件规定，有的有文件绩效可以参考在职人员的3倍为宜，有的主要负责人绩效系数较低，与承担的责任和压力不匹配。许多医院结合行业系数参考或医院实际，自主决定了医院主要负责人的绩效水平，作为班子成员绩效水平高低的参考。但是面对政府部门的检查，拿不出绩效系数的理由说明，医院真地很犯难。

　　《指导意见》要求，健全以公益性为导向的考核评价机制。公立医院要在主管部门的指导下按照国家有关政策制定内部考核评价办法，综合考虑岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等，考核结果与医务人员薪酬挂钩。

　　政策文件明确规定了主管部门的责任，由于主管部门原因没有对医院绩效核算分配有具体指导，医院也就自主参照绩效国考等文件摸索，制定医院内部考核评价办法。上级部门检查认为医院绩效方案不合理，主管部门管理指导缺位怎麽办？

　　《指导意见》规定，经费来源。逐步提高诊疗、中医、护理、手术等医疗服务收入在医疗收入中的比例，支持深化公立医院薪酬制度改革。在确保收支平衡的前提下，合理确定人员支出占公立医院业务支出的比重。落实政府投入政策。对因规范开展药品集中采购和使用而减少医保基金支出的医院，当年度医保总额预算额度不做调减。公立医院应完善内部考核办法，根据考核结果分配医保结余留用资金，主要用于相关人员绩效。完善公立医院收入中可用于工作人员收入分配的资金管理政策，实行全面预算管理，强化公立医院成本管控，提高运营效率，更加注重内涵发展、技术发展、水平发展、服务发展。

　　说一千道一万，绩效改革成本谁承担？文件做了明确规定，第一，提高相关的医疗服务价格，在三年疫情和后疫情时代，医疗服务价格调整肯定是难上加难？第二，落实横幅投入政策，后疫情时代，政府对医院投入责任，受到财力影响较大，存在很多不确定性。第三，规范开展药品集中采购和使用而减少医保基金支出的医院，当年度医保总额预算额度不做调减。但是医保支付改革采取了DRG/DIP支付方式改革，取消了各家医院医保总额预算管理制度，药材集采节省的红利医院分享的较少。第四，医保结余留用资金，主要用于相关人员绩效。关键是医院传统的项目驱动激励，医保结余的不多，医保亏损的医院较多，亏损就没有了绩效可以激励。第五，最后，只有靠医院自己。通过实行全面预算管理，强化公立医院成本管控，提高运营效率，提质增效找到绩效的来源。

　　为进一步促进医药事业发展进步，保障人民群众健康权益，国家卫生健康委会同教育部、公安部、审计署、国务院国资委、市场监管总局、国家医保局、国家中医药局、国家疾控局、国家药监局等9部门共同启动了为期1年的全国医药领域腐败问题集中整治工作。此次集中整治的内容重点在六个方面：一是医药领域行政管理部门以权寻租；二是医疗卫生机构内“关键少数”和关键岗位，以及药品、器械、耗材等方面的“带金销售”；三是接受医药领域行政部门管理指导的社会组织利用工作便利牟取利益；四是涉及医保基金使用的有关问题；五是医药生产经营企业在购销领域的不法行为；六是医务人员违反《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》。

　　国家六部门印发《关于印发深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务的通知》（国卫体改发〔2023〕23号，以下简称《通知》）深化公立医院薪酬制度改革。指导地方落实公立医院内部分配自主权，在核定的薪酬总量内，公立医院可采取多种方式自主分配，结合实际向群众急需且人才短缺的专业倾斜。合理确定内部薪酬结构，注重医务人员的稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能。严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。探索实行公立医院主要负责人年薪制。

　　面对医保反腐令箭高悬，医院绩效变革需要关注5大方面，方能顺应医改新时代。

　　第一，绩效总额预算管理问题。政策明确规定了公立医院薪酬实行总额管理制度，医院在制定绩效方案时候，要有预算的观念，医院绩效部门要从医院人事财务部门查询本院的薪酬总额预算，扣除基本工资后，还有多少绩效预算？按照两个允许增加的结余有多少绩效可以发放。只有提前做好预算，精打细算才能确保绩效总额预算不穿底、不崩盘。

　　医院常规绩效预算=医院薪酬总额预算-医院基本工资

　　医院业绩增量绩效预算=（医疗服务收入-各项基金提取）×@%

　　对绩效预算按照职系进行预算规划和公平性分配，确保各职系之间不相互挤占是关键。

　　说明，该案例基于人员合理型配置，按照职岗价值系数测算，各职系绩效合理分配基数。

　　第二，自主分配权执行问题。医疗行业由于具有压力指数高、职业风险高、技术难度大、劳动强度大、值夜班、担当重等特点，对每个岗位、每个患者、每个医疗项目、每个病种价值评价是关键，因此，科室绩效分配方案，只要不与政策和医院管理导向相悖，有利于调动医务人员积极性，认同度较高就可行。所以，医院科室绩效考核分配方案设计，不能从一个方面评价考核，要综合考虑岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等，“多维度价值指标”驱动。

　　第三，不能与收入挂钩问题。一系列政策明确，严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。这是政策底线一定要牢记。医疗机构工作人员廉洁从业九项准则也提出，严禁利用执业之便开单提成；严禁以单纯增加医疗机构收入或谋取私利为目的过度治疗和过度检查，给患者增加不必要的风险和费用负担。所以，医院绩效方案一定规避政策风险，药品和耗材收入不会再犯错误与之挂钩，因为都是零加成。敏感点在于医技检查提成或点值，涉及到政策风险红线，也引起的相关部门的关注，医院绩效变革中要“更加重视”防范政策风险。目前我在指导医院绩效变革中，采取积分法管理模式，已经完全不与收入挂钩绩效方案设计。

　　第四，固变薪酬比例问题。国家强调稳定收入和激励收入的合理关系，这方面与医院管理价值取向不同，激励收入占比越高，医务人员的积极性也容易调动，但是引导不好，容易助推看病贵等负面效应。所以医院要尽可能寻求两者之间合理的比值关系。

　　第五，主要负责人年薪制。其实医院主要负责人年薪制是医院绩效管理的风向标，通过主要负责人年薪制标杆，有利于制定医院各岗位年薪标杆，也有利于规划岗位绩效额度，推动岗位绩效考核制度。

　　看似医疗反腐，与医院绩效存在千丝万缕的联系，人力过剩配置腐败的成本需要绩效消化，药品耗材虚高定价的成本需要绩效消化，价格虚高的医疗设备成本需要绩效核算消化，成本浪费的成本需要绩效激励增收，医疗服务项目价格不合理需要绩效激励过度医技检查收入消化，政府财政不到位需要绩效激励补偿，医保DRG/DIP支付方式改革成本控制需要绩效消化，医院绩效成了医院管理万能“百宝箱”，所有解决不了的事情都往里面装，呜呼哀哉，其实绩效只是医院众多管理的工具之一，而不是唯一。到头来，看病贵、医患关系紧张、医保基金穿底风险，都与医院绩效存在“千丝万缕”的联系，还要承担医疗腐败“催化剂”的责难。

　　医院绩效咋办？

　　回归医疗自然属性正确科学评价医务人员价值是关键，所以，还需要科学的进行科室、岗位、病种、项目价值评价为起点，从价值医疗入手，改变单一以数量和收入多少为评价参考，真正体现医务人员的综合医疗服务价值才是真谛。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究