作为行为因果关系类型具体案例原因力分析（12.1.1）||《民法典下的医疗损害责任的理解与应用探析》（修改稿）连载35||杨全玉

　　第十二章 第一节  作为行为因果关系类型具体案例原因力分析

　　作为因果关系分为两种类型，一种是作为行为直接造成损害后果。一种是，作为行为通过中间环节造成损害后果。

　　一、作为行为（医疗行为）直接造成患者损害（直接原因）的案件原因力分析。比如，喉返神经损伤案例。

　　1、基本情况：

　　患者因“发现颈部包块20年”被某医院以“双侧甲状腺瘤（性质？）”收入院治疗。术后患者不能发声，出现喝水呛咳、胸闷、呼吸困难的情况，询问住院医师告知“没有多大问题，要大声讲话，这样慢慢就可以恢复”。出院诊断为双侧结节性甲状腺肿。期间，多次回医院复查，始终没有明显疗效。

　　出院后到上级医院耳鼻咽喉科就医。该院以“双侧喉返神经麻痹（损伤）”收入院并建议尽快手术治疗。

　　2、医生术中违反手术原则，造成喉返神经损伤，医疗行为直接造成患者损害。

　　《外科学》：甲状腺大部切除手术注意事项：“1，麻醉 宜用局部麻醉，效果良好，且手术时可以随时了解病人的发音情况，避免损伤喉返神经。2，手术应轻柔、细致，认真止血，注意保护甲状旁腺和喉返神经。必须保存两叶腺体背面部分，以免损伤喉返神经和甲状旁腺”。

　　患者进行甲状腺手术，手术后患者立即出现失声、饮水呛咳，说明手术中造成喉返神经损伤。手术记录中也没有记载保存两叶腺体背面部分，进一步证明是手术操作不当直接造成喉返神经损伤。

　　患者的损害后果是喉返神经损伤，损伤的直接原因是手术操作不当，手术因素既是直接原因，也是喉返神经的根本原因。

　　3、因果关系及原因力分析。

　　手术操作不当直接造成喉返神经损伤，如果没有手术操作不当，不会造成喉返神经损伤，所以手术操作不当与喉返神经损伤之间的因果关系是确定的，具有必然性，属于必然因果关系。

　　在这个案例中，喉返神经损伤的根本原因中只有手术操作不当一个因素，医疗过错应为损害后果的全部原因。

　　当然，可能有不同的观点。

　　喉返神经损伤包括两种情形，术中钳夹、牵拉过度、缝扎甚至切断等直接机械性操作，及术后创面水肿、血肿压迫或瘢痕压迫等间接性原因都可能造成喉返神经损伤。

　　第一种机械性操作造成的喉返神经损伤，可以认定为全部原因。

　　第二种间接性原因造成的喉返神经损伤。医院是否有过错以及原因力大小，需要根据情况确定。因为喉返神经暂时性麻痹，多由水肿、血肿或瘢痕压迫所致，一般在3～6个月内自行恢复。损伤极轻者术后1～2周即可恢复。

　　本案中，患者是双侧的喉返神经损伤，手术后即出现症状，并且受伤6个月后也没有恢复，不符合第二种情形。

　　在实践中，此类案件有全部责任（100%）的案例，也有的案例不是全部责任。

　　来源：医疗纠纷观察