不作为因果关系原因力分析（12.2.3）||《民法典下的医疗损害责任的理解与应用探析》（修改稿）连载39||杨全玉

　　三、防果型不作为与第三人的作为结合导致损害后果发生的，比如前面讲到的，交通事故导致患者颅脑损伤，延误治疗患者死亡案例。

　　（一）基本情况：

　　11月10日，李某因交通事故受伤，在某县医院住院治疗，诊断：脑挫裂伤、颅底骨折、锁骨骨折等。

　　11月14日，转入泰安市某医院治疗。CT检查：右侧脑挫裂伤、血肿（3.0X3.5CＭ），右侧硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血。

　　11月19日晚9：30分左右，患者家属发现患者发烧，未找到医生， 11月20日凌晨1：00，医生才回到病房，给患者测体温为39.6℃.之后患者出现呼吸急促，神志不清。

　　11月20日中午，患者李某经抢救无效死亡。

　　（二）过错与因果关系分析：

　　患者因颅脑外伤入院，医生负有对病人进行病情观察和特殊检测的义务，通过病情观察和特殊检测，及时掌握患者的病情变化，决定治疗方案，以及是否进行手术。目的是为了防止不良后果的发生。

　　但是，在患者入院后，医生没有遵守诊疗规范的规定，对患者进行病情观察和特殊检测，没有尽到防止不良后果发生的义务，存在过错，由此造成患者颅脑损伤持续恶化，最终造成患者死亡。

　　这种情况下，医生的不作为，没有阻抑患者病情的进展，不作为行为属于死亡的原因之一，属于防果型因果关系。

　　实际上，医疗机构的不作为与第三人（肇事者）的作为结合在一起导致损害后果发生的因果关系，在分析医疗机构责任时，第三人造成的损害，可以看作是患者的疾病，可以看作医疗机构的不作为与患者的自身疾病结合在一起导致损害后果发生的情形。确定医疗机构责任之后，再按照交通事故考虑交通肇事者的责任。

　　（三）原因力分析：

　　这个案件中，交通事故损害是造成患者死亡的事实原因，认定医院是否承担责任，需要解决的是不作为医疗行为在死亡中所起的作用。而解决这个问题，实际上需要分析的是如果积极治疗，能够达到一个什么程度？而不是通常意义上认为疾病和医生不作为的结合造成患者死亡，需要分析不作为医疗行为与患者自身疾病所占的比例。

　　损害结果是否发生，本质上属于几率问题，可分为绝对不会发生、很少发生、经常发生、确实会发生。而原因力的大小，就与发生概率息息相关。

　　通过查询脑出血的死亡率，差距比较大，有观点认为：“总体的死亡率大约会在30%-40%左右”。有观点认为，脑出血的死亡率是70%左右。

　　有观点认为车祸脑出血死亡率通常在20%到40%左右。也有观点认为车祸之后脑出血死亡率会在50%到60%。如果脑出血不严重，神志清楚，在这种情况下死亡率很低，大约会在5%到6%，但是如果脑出血严重，并且当时就伴随着昏迷，瞳孔散大等等一系列问题的话，那么死亡率就会非常高，有可能会达到80%到90%。因此一定要根据具体的病情进行具体的分析。

　　脑出血是一大类的统称，包括最普通的高血压脑出血，也包括动脉瘤动静脉畸形破裂而造成的蛛网膜下腔出血，也有头颅外伤而造成的相应的脑挫裂伤、硬膜下血肿等。不同原因导致的脑出血死亡率不同，不同的病情死亡率也不同。

　　死亡率的参照，需要根据与案件最类似的情形予以确定，并根据案件具体情况予以调整。

　　车祸死亡率虽然也存在不同观点，但是，比较贴近的是“神志清楚，在这种情况下死亡率很低，大约会在5%到6%”，同时考虑到20-40%的死亡率，可以认为本案中患者的死亡率低于50%。当然死亡率统计数字不具有权威性以及不同的统计者之间存在较大差别，还需要根据具体情况进行主观判断，具体到本案中，如果积极治疗，会是一种什么结果。

　　本案患者脑出血，如果说医生积极作为，就能避免患者死亡的后果（概率为100%），这种情况下，不作为医疗行为为患者死亡的全部原因。

　　如果说医生积极作为，就能有很大的可能避免患者死亡的后果（概率大于50%），这种情况下，不作为医疗行为为患者死亡的主要原因。

　　如果说医生积极作为，有可能避免患者死亡的后果，也有可能无法避免死亡后果（概率小于50%），这种情况下，不作为医疗行为为患者死亡的次要原因。

　　如果按照这种分析方法，患者一开始入院时，既然医生采取保守治疗，一开始的病情并不严重，如果及时发现患者的病情变化，采取及时有效的治疗措施，是能够避免患者死亡的。当然，毕竟这是一种假设的情况，也有可能经过积极治疗，患者还是死亡了。但是民法上讲的是最大的盖然性，就是说，这两种可性哪一个更有可能发生？

　　作者个人认为，这个案件中，经过积极治疗，是能够阻抑病程进展，是能够挽救患者生命的。毕竟入院的情况并不严重。至少，有很大的可能阻抑病程进展，挽救患者生命的。所以作者认为，本案中医生的不作为的医疗过错行为可以考虑是全部原因，当然考虑到自身疾病因素，至少应该是主要原因。而这种可能性的判断，与参照此类疾病的治愈率或者是死亡率进行判断的结果（死亡率低于50%）基本一致。

　　防果型因果关系，原因力大小可以参照统计数字进行判断，但是，统计数字本身也可能存在一些问题。比如同一疾病的死亡率或者治愈率，不同的统计者之间，存在较大差异；比如，没有与案件情形类似的统计数字；比如，没有权威部门出具的统计数字。所以，防果型因果关系中的原因力大小，不论有没有统计数字，都需要具体问题具体分析，根据案件的具体情况进行一个大致的判断，可以考虑治愈率大于50%，还是小于50%，然后再根据案件情况予以调整。原因力大小的判断，很难摆脱主观性，但是，如果能够将判断的方法予以明确，也可能会便于理解，减少一些争议。