提示：医院亏损面和亏损金额都在扩大，特别是面对DRG/DIP支付方式改革当下，有的认为医院亏损与息息相关，有的认为医院亏损与之无关，探讨一下导致医院亏损原因有哪些？分析一下DRG/DIP付费改革对医院亏损产生什么影响？

　　2024年4月2日，中国医疗保险杂志公众号发表《DRG/DIP导致医院亏损？这个锅有点背不动！》，该文最后总结“别把亏损的锅扣在医保支付方式改革上，真实地、客观地、科学地反映DRG/DIP下医疗机构的受益，是医疗机构协同改革的应有之义，也是轻装上阵、相向而行的重要基础。”鉴于公立医院亏损面和亏损金额依然在不断扩大的现实，特别是面对DRG/DIP支付方式改革当下，有的认为医院亏损与息息相关，有的认为医院亏损与之无关，DRG/DIP付费对医院亏损会产生什么影响？笔者结合辅导医院绩效成本运营工作中的经验，探讨一下导致医院亏损原因有哪些？

　　一、了解公立医院盈亏是如何核算的？

　　《国家三级公立医院绩效考核操作手册》（2024版）明确，医疗盈余是反映医院考核年度医疗活动相关收 入扣除医疗活动相关费用后的净额。不包括具有限定用途的项目资金盈余。医疗盈余与《关于印发

　　医疗盈余=“财政拨款收入”下“财政基本拨款收入”+“事 业收入”下 “ 医疗收入”及 “非同级财政拨款”+ “上级补助收 入”+ “ 附属单位上缴收入”+ “经营收入”+ “非同级财政拨款收入”+“投资收益”+“捐赠收入”+“利息收入”+“租金收入”+ “其他收入” － “业务活动费用”下 “财政基本拨款经费”和  “其他经费” － “单位管理费用”项目下 “财政基本拨款经费” 和“其他经费” － “经营费用” － “资产处置费用” － “上缴上  级费用” － “对附属单位补助费用” － “所得税费用” － “其他费用”

　　分析收入组成部分，主要包括财政基本拨款收入、医疗收入、上级补助收 入、附属单位上缴收入、经营收入、非同级财政拨款收入、投资收益、捐赠收入、利息收入、租金收入等。医院收入构成中医疗收入占收入的90%左右，医疗收入中医保收入占60%左右。足见医保支付方式改革对医院收入的影响程度。

　　看一下医保患者发生费用，医院是如何记账的。

　　门诊医保患者发生医疗费用，会计记账：

　　借：应收款项--应收医保款（医保基金/医保卡支付）

　　--现金/银行存款（医保患者自付费用）

　　贷：事业收入--医疗收入--门急诊收入

　　住院医保患者发生费用，会计记账：

　　借：应收账款--应收在院病人医疗款

　　贷：事业收入--医疗收入--住院收入

　　住院医保患者出院，会计记账：

　　借：应收账款--应收医保款--记账收入

　　现金/银行（医保患者自付费用）

　　贷：应收账款--应收在院病人医疗款

　　医保部门结算时，一般会计记账：

　　借：银行存款

　　坏账准备--医院因违规治疗等管理不善原因被医疗保险机构拒付的金额

　　贷：应收账款——应收医疗款——应收医保款

　　二、DRG/DIP付费是如何影响医院盈亏的？

　　DRG/DIP付费下，如果医保部门结算金额大于医院实际医疗费用发生额，医院就会出现“医保结余”，增加了医院的收入。

　　DRG/DIP结算盈余时候，会计记账：

　　借：银行存款

　　贷：应收账款——应收医疗款——应收医保款

　　事业收入——医疗收入——结算差额

　　DRG/DIP付费下，如果医保部门结算金额小于医院实际医疗费用发生额，医院就会出现“医保亏损”，减少了医院的收入。

　　DRG/DIP结算亏损时，会计记账：

　　借：银行存款

　　事业收入——医疗收入——结算差额

　　贷：应收账款——应收医疗款——应收医保款

　　DRG/DIP结算亏损，只是减少了医院的收入，不一定直接影响到医院的盈亏，如果成本下降医院一样可以不亏，如果成本增长医院同样可以亏损。

　　DRG/DIP付费下，为何医院总感觉医保结余越来越多，支付医院的越来越少，医保管控的严补偿率低？是导致医院亏损的主要原因？主要因为医保部门传统的结算方式是项目后付制，犹如“医院点餐、医保买单”，DRG/DIP是预付制，犹如“医保先买单、医院自助餐”，医院不仅仅要在保证医疗质量前提下，还要通过加强成本控制获得合理的经济价值。 DRG/DIP付费从医保角度来看，算总账可能医保部门还多付出了，但是对各家医院盈亏影响程度不同，涉及到各家医院管理水平高低。

　　三、影响医院亏损的“十大原因”

　　从医院盈亏结算方式可以看出，导致医院亏损的有“十大原因”，DRG/DIP医保亏损只是其中一个方面，关键看DRG/DIP费率/点值变动医保亏损金额的大小对医院亏损的影响程度。

　　四、DRG/DIP付费“医保亏损”对医院亏损影响程度如何分析评价？

　　不可回避，DRG/DIP付费导致的“医保亏损”对医院亏损存在影响，如何分析评价DRG/DIP付费对医院亏损的影响程度？值得认真的研究和探索。

　　假如XX医院DIP医保清算亏损1200万元，如何评价DRG/DIP付费导致的“医保亏损”对医院亏损影响程度.

　　医保清算，会计记账：

　　借：事业收入--医疗收入 12000000

　　贷：应收款项--应收医保医疗款  12000000

　　医院收支结余会计核算时，收支结余就会减少1200万元，假设医院会计报表核算亏损2000万元，医保亏损对医院收支结余影响程度为：

　　1200/2000×100%=60%

　　假设医院会计报表核算盈余1500万元，医保亏损对医院收支结余影响程度为：

　　1200/1500×100%=80%

　　按照会计制度核算，DRG/DIP医保亏损，都会对医院盈亏带来较大的影响。

　　五、DRG/DIP付费下合理控制“医保亏损”才是可发展之路

　　通过引入会计核算制度，我们可以清洗的看出，DRG/DIP付费下“医保盈亏”对医院盈亏是有一定程度的影响，如何提高医疗基金使用效率，合理“控制、提质、增效”，逐步实现“减亏、止亏、实现收支平衡”，才是医保和医院高质量和谐发展永续之道。

　　医保协同：第一，DRG/DIP付费需要控制费率/点值“贬值”速度；第二，医疗服务价格调整，DRG/DIP权重/分值同步调整；第三，区域总额预算“抢工分”模式，与医院医保预算相结合，防止大医院虹吸效益；第四，强基层支持医共体医保基金打包预算管理；第五，DRG/DIP权重/分值测算，从历史费用法向成本法转型。

　　医院协同：第一，在DRG/DIP预付费的引导下， 合理检查，降低防御性医技检查（防御药占比、医疗风险防范、弥补医疗服务项目不足、防范绩效减少等）；第二， 按照临床路径合理治疗，规范医疗服务行为，防止过度医疗；第三，合理用药，提高集采药品和基药使用占比，减少辅助药品使用量，降低药品费用；第四，合理用材，提高集采耗材使用量，选择性价比较好的耗材；第五，采用新技术，提高医疗服务能力，实现提质增效。

　　总之，笔者结合DRG/DIP精益运营管理软件研发和医院实施落地经验,面对DRG/DIP付费的大趋势，医院不可改变，医院只能改变自己，充分认识DRG/DIP医保盈亏对医院经济的影响和冲击，推进“增量、控费、降本”，实现“提质增效”可持续发展之道。

　　来源：DRG DIP研究