一、常规

　　结算病例数：纳入DRG/DIP付费医保结算病例总数。

　　医疗总费用：纳入DRG/DIP付费医保结算病例医疗总费用。

　　平均住院日：纳入DRG/DIP付费医保结算病例住院总天数÷结算病例数。

　　例均费用:例均费用=医疗总费用/结算病例数。

　　床日平均费用:例均费用=医疗总费用/纳入DRG/DIP付费医保结算病例住院总天数。

　　药占比：纳入DRG/DIP付费医保结算病例住院药品总费用÷医疗总费用×100%。

　　耗占比：纳入DRG/DIP付费医保结算病例住院耗材总费用÷医疗总费用×100%。

　　二、待遇

　　个人负担：参加职工医保和城乡居民医保的参保人员在门诊、住院就医和药店购药时，按照有关规定由个人负担的费用，可分为个人自付和个人自费。

　　个人自付：患者本次就医所发生的医疗费用中由个人负担的属于基本医疗保险目录范围内自付部分的金额（个人自付=起付线+先行自付+按比例自付+封顶线以上，含待遇过渡期内二次报销统筹基金补偿部分），以及开展按病种、病组、床日等打包付费方式且由患者定额付费的费用。

　　个人自费：患者本次就医所发生的医疗费用中按照有关规定不属于基本医疗保险目录范围而全部由个人支付的费用（目录内超限价部分属于个人自费）。

　　患者负担比：患者负担比=个人负担总额÷医疗总费用×100%。

　　报销比例：报销比例=统筹基金按项目结算金额÷医疗总费用×100%。

　　三、数据

　　医保结算清单上传病例数：纳入DRG/DIP付费医保结算病例中完成医保结算清单上传的病例总数。

　　医保结算清单上传率：医保结算清单上传率=医保结算清单上传病例数÷结算病例数×100%。

　　医保结算清单完整率：医保结算清单完整率=医保结算清单完整病例数÷结算病例数×100%。

　　医保结算清单准确率：医保结算清单准确率=医保结算清单准确病例数÷结算病例数×100%。

　　入组病例数：经过分组器可以分入某一DRG/DIP的病例数。

　　入组率：入组率=入组病例数÷结算病例数×100%。

　　四、能力

　　MDC数：经过DRG分组器分组可以分入k个MDC，“MDC数”即为“k”。

　　ADRG组数：经过DRG分组器分组可以分入k个ADRG组，“ADRG组数”即为“k”。

　　DRG组数：经过DRG分组器分组可以分入k个DRG组，“DRG组数”即为“k”。

　　DIP病种数：经过DIP分组器分组可以分入k个DIP病种，“DIP病种数”即为“k”。

　　核心病种数：经过DIP分组器分组可以分入k个DIP核心病种，“核心病种数”即为“k”。

　　综合病种数：经过DIP分组器分组可以分入k个DIP综合病种，“综合病种数”即为“k”。

　　基层病种数：经过DIP分组器分组可以分入k个DIP基层病种，“基层病种数”即为“k”。

　　中医病种病种数：经过DIP分组器分组可以分入k个DIP中医手术病种，“中医手术病种数”即为“k”。

　　XX病种/XXDRG组占比：XX病种/XXDRG组占比=该医院XX类型DIP病种数/XXDRG组数÷本地分组方案XX类型DIP病种数/本地分组方案XX类型DRG组×100%。如：核心病种、综合病种、外科ADRG、非手术室操作ADRG、内科ADRG。

　　XX病例数：经过分组器可以分入XX类型DRG/DIP的病例数。如：外科ADRG、非手术室操作ADRG、内科ADRG、基层病组、核心病种、综合病种、基层病种、中医病种、保守治疗病种、手术操作病种......

　　XX病例占比：XX病例占比=XX病例数÷结算病例数×100%。

　　总权重/总分值：总分值/总权重=∑DRG/DIP入组病例分值/权重。

　　CMI：CMI（病例组合指数）=∑(某DRG组权重*该DRG组病例数)÷总入组病例数=总权重÷总入组病例数、CMI（病例组合指数）=∑(

　　DIP病种分值*该DIP病种病例数)÷总入组病例数=总病种分值÷总入组病例数。

　　时间消耗指数：时间消耗指数=∑(各DRG/DIP各组时间比*DRG/DIP各组病例数)÷总入组病例数。

　　费用消耗指数=∑(各DRG/DIP各组费用比*DRG/DIP各组病例数)÷总入组病例数。

　　每权重/点数/分值医疗费用：每权重/点数/分值医疗费用=入院病例医疗总费用÷总权重/点数/分值（注：分子分母数据标本一致。）

　　床日权重/病种分值：床日权重/病种分值=总权重/总分值÷纳入DRG/DIP付费医保结算病例住院总天数

　　五、安全

　　低风险组死亡率：低风险组死亡率=低风险组死亡例数÷低风险组病例数×100%

　　低风险病种死亡率：低风险病种死亡率=低风险病种死亡例数÷低风险病种病例数×100%。可参见三级医院评审标准中《115个低风险病种ICD-10（2019v2.0）》。

　　六、质量

　　人次人头比：人次人头比=结算人次（结算病例数）÷结算人数量×100%。

　　31天再入院率=31天内再入院人次÷出院总人次*100%。

　　七、付费

　　医疗机构系数：根据定点医疗机构的等级、功能定位、医疗技术水平、专科特色、病种结构、医保管理水平、协议履行情况等相关因素设定定点医疗机构系数。同等级的不同医疗机构系数不一致。

　　医疗机构等级系数：根据定点医疗机构的等级设定定点医疗机构系数。同等级的不同医疗机构系数一致。

　　分值单价/分值点值：即为分配到每一病种分值上的单价。

　　费率：即为分配到每一权重上的单价。

　　按项目结算金额：按医保待遇政策由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用。

　　按DRG/DIP付费应拨付金额：按照DRG/DIP付费相关政策由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用。

　　按月预付总额：年终清算时，当年按月预付已拨付医疗机构总额。

　　按DRG/DIP付费清算拨付金额：按DRG/DIP付费清算拨付金额=统筹基金按DRG/DIP应拨付金额-按月预付总额。

　　DRG/DIP付费差额：DRG/DIP付费差额=按DRG/DIP付费应拨付金额-统筹基金按项目结算金额。

　　例均DRG/DIP付费差额：例均DRG/DIP付费差额=DRG/DIP付费差额÷DRG/DIP付费结算病例数。

　　拨付率：拨付率=统筹基金按DRG/DIP付费应拨付金额÷按项目结算金额×100%。

　　注：1、以上名称仅供参考，由于各地存在一定差异，具体请以本地医保部门解释口径为准。

　　2、以上部分名称可根据实际情况进一步细化。

　　作者及来源：郑经说双D