《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，截至2023年底，全国384个统筹地区开展了按病组和病种分值（DRG/DIP）付费，其中，开展DRG付费的城市190个，开展DIP付费的城市192个，天津、上海两个直辖市DRG和DIP并行付费。

　　其中，职工医保参保人员，收入22931.65亿元，比上年增长10.3%。基金（含生育保险）支出17750.73亿元，比上年增长16.4%。统筹基金（含生育保险）当期结存4927.53 亿元，累计结存（含生育保险）26316.05亿元。当期医保基金结余率为次均住院费用为12175元，其中，在三级、二级、一级及以下医疗机构（含未定级）的次均住院费用分别为14586元、8665元、6310元，住院费用目录内基金支付比例分别为83.5%、87.4%、89.4%。

　　数据显示，2023年职工医保基金当年结余率为22.59%，高达5180.92亿元（统筹基金（含生育保险）当期结存4927.53 亿元），充分表明医保“有钱”的现实，参保职工不必为缺钱看病“担忧发慌”。从数据分析显示，住院0.8亿人，次均住院费用12175，，住院医疗费用为9740亿元，职工医保参保37095万人，参保职工人均住院费用2629元，次均住院费用比2019年上涨2.41%，比2020-203年平均下降5.15%，经历疫情三年上升后出现了首次下降。

　　其中，居民医保人员，基金收入10569.71亿元，支出10457.65亿元，当期结存112.06亿元，累计结存7663.70亿元。在三级、二级、一级及以下医疗机构（含未定级）的次均住院费用分别为12765元、6205元、2943元，住院费用目录内基金分别为63.2%、72.4%、80.8%。

　　数据显示，2023年居民医保基金当年结余率为1.06%，与职工医保相比就显得“捉襟见肘”，这也是为何在推行DRG/DIP付费时，为何“同病同分不同价”原因所在。主要受居民医保基金预算以及筹资水平低影响导致，。从数据分析来看，居民医保参保96294万人，住院2亿人次，次均住院费用7674元，住院医疗费用为7376亿元，人均住院费用为1593元，次均住院费用比2019年上涨8.87%，远远高于职工医保次均住院费用增幅，比2020-203年平均下降2.93%，经历疫情三年上升后出现了首次下降。

　　从以上数据分析可以看出，经历疫情三年后次均住院费用出现了首次下降，与DRG/DIP付费制度改革密不可分，表明对医疗费用增长的调控作用还是非常明显，这也是为什么医院出现“增量不增效”的原因所在。

　　由于当地DRG/DIP支付改革对医院住院费用的控制作用较强，医院都很喜欢外地医保患者，主要是费用控制力度不强，DRG/DIP还没有全覆盖到异地住院医保患者。这也是为何，许多区域外转患者数量不多，占用了大量有限的医保资源，挤占了区域内用于DRG/DIP医保基金预算总额，这是到导致“费率/分值”跌跌不休的重要因素之一。数据显示，2023年，全国普通门急诊、门诊慢特病及住院异地就医2.43亿人次，异地就医费用7111.05亿元，其中，职工医保异地就医费用2806.51亿元，居民医保异地就医费用4304.54亿元。比2019-2023四年异地医保费用平均4547亿元，创下新高增长56.40%，对医保基金安全带来较大的挑战，这也是DRG/DIP需要全国“一盘棋”改革的重要内容之一。国家医疗保障局办公室《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号，以下简称《DRG/DIP2.0版》）明确提出，2025年统筹地区全部使用《DRG/DIP2.0版》。

　　通过对《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》简要分析，给医院运营管理有以下五点提示。

　　第一，调整适老化学科发展思路。数据显示，2023年，职工医保参保人员住院率21.86%。其中，在职职工住院率为11.93%，退休人员住院率为49.02%。医疗机构发生费用中，在职职工医疗费用7501.76亿元，退休人员医疗费用9906.71亿元。通过职工医保数据可以看出，居民医保参保人口老龄化也在加速，60%医疗费用发生在老龄群体，随着我国老龄化加速，老年人住院率会进一步上升。医保基金压力传导医院效应进一步提升，对医院合规医疗的监管将会更加从严，医院需要做好进一步承接医保压力传导效应，做好过紧日子准备。

　　第二，承接医保压力传导效应。职工退休人员不缴纳医保基金人数增加，新的职工缴费人数替代效应在降低，随着人口老龄化趋势的加速，医疗消费需求在增长，两者之间的矛盾日益突出，医保基金有限性压力进一步加大，医疗市场内卷更加激励。DRG/DIP作为价值医保购买管用高效的工具，充分发挥区域医保基金总额预算管理机制，倒逼医院之间竞争加剧，对医院精益运营管理挑战无比，医院的之间的相互竞争，加速了医疗市场内卷的形成，进而导致DRG/DIP权重和分值的降低，连带的是点值的喋喋不休。

　　第三，医院技术服务能力比拼。DRG/DIP支付改革的三大目的之一，其中就是提升医疗技术价值，医疗技术水平越高，医院获得的医保结算率就好。同台下的竞技比拼，关键还是要靠实力，对于医疗技术能力高的医院，进一步放大了对人才、患者、资源的虹吸效应，对于中小医院医疗服务能力提升提出了较高的挑战。

　　第四，病种价值精益运营。DRG/DIP分组下的基础是病种，如何加强病种结构调整，需要对病种的临床价值、经济价值、社会价值、品牌价值、患者价值等，不能简单粗暴管理，需要围绕价值医疗进行综合的评价和分析，加强病种成本核算，才能为病种运营提供较好的数据支撑。

　　第五，绩效管理转型。面对DRG/DIP支付方式改革的大环境，现行的绩效核算方式，必然面临较大的增量增收不增效的窘境，医院绩效核算方式必须要围绕价值医保和价值医疗变革转型，采取“多维价值驱动”积分绩效管理模式，顺应医改新时代。

　　第六，加快信息化建设。DRG/DIP是基于大数据分析的支付模式，对医院信息化建设提出了挑战，现行医院信息壁垒丛生，不能互联互通，不能满足业财的融合，不能适应医院运营管理的需要，加快医院适应DRG/DIP付费制度改革的信息化建设，直接影响到医院的效能提升。

　　总之，我国在较短的时间建立起覆盖13亿多的全民医保体系，较好的缓解了“看病贵”难题，功在当代在千秋，医改是世界性难题，没有标准的答案可以照抄照搬，医院需要与时俱进顺应医改新时代。

　　DRG/DIP绩效积分点数值得关注。

　　DRG/DIP下医院绩效变革“五步曲”路径

　　DRG/DIP预付制与按照项目后付制不同而语，绩效激励导向是“价值医疗”，医院更加更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。因此，医院要围绕“价值医疗”激励才能与“价值医保”协同。

　　第一步，组织保证，学习先行。绩效敏感度高政策性强，涉及每个员工的切身利益。绩效改革首先要成立绩效管理委员会或绩效改革领导小组，理解公立医院薪酬制度改革精神，认真学习当地“DRG/DIP支付方式改革”政策文件，吃透改革目的及要义，有的放矢进行绩效顺应变革。

　　第二步，绩效激励，多维模型。绩效没有“一招鲜”，人力资源社会保障部?《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号）明确指出，健全以公益性为导向的考核评价机制。公立医院要在主管部门的指导下按照国家有关政策制定内部考核评价办法，综合考虑岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等，考核结果与医务人员薪酬挂钩。充分说明医院绩效激励要以“公益性”为导向，绩效指标不能仅仅从一个方面，应该是多维度。誉方“多维价值驱动绩效模式”，主要包括科岗价值评价、个人资历价值评价、人力资源合理性配置为基础，合理规划绩效预算及公平性分配，基于绩效国考和DRG/DIP付费制度改革，构建“岗位工作量价值、医疗项目技术难度价值、DRG/DIP病种疑难价值、成本控制价值、关键KPI考核价值、高质量发展价值”等，与医院协同搭建医院绩效模型，开展绩效压力测试工作。

　　第三步，积分管理，价值界定 。多维价值指标面临不同的单位，通过积分管理标化，统一计量单位，基于管理目标下的绩效预算管理，分别赋予积分指标不同的积分，充分体现管理意图。绩效预算管理，主要参照核定的医院薪酬总量，合理搭配“固变结构比例”，扣除基本工资后绩效工资总额，细化到“岗位工作量价值、医疗项目技术难度价值、DRG/DIP病种疑难价值、成本控制价值、关键KPI考核价值、高质量发展价值”绩效预算权重，然后按照各版块绩效预算权重测算价值积分，实行绩效预算积分点值浮动或固定方法，核算科室绩效工资，既充分调动了医务人员的积极性，又确保绩效预算风险可控。

　　第四步，二次分配，细化精准。在院科两级管理的基础上，加强科室二次分配管理，设置科主任综合目标管理绩效，不参与科室绩效二次分配，科内按照医疗组、主诊医师细化分配颗粒度，为科室二次分配提供分配参考数据。

　　第五步，数据治理，信息支撑。DRG/DIP基于大数据技术分析统计，因此，医院顺应DRG/DIP绩效变革，不仅需要绩效软件支持，更需要DRG/DIP绩效评价软件支持，目前许多DRG/DIP管理软件，主要基于规范和质控对外医保局服务侧重，对内绩效评价及运营成本核算管理功能不足，基于此，誉方医管研发《DRG/DIP精益运营成本绩效管理信息系统》，实现了预算成本绩效一体化，体现了高低“业财融合”，为医院顺应DRG/DIP医保付费绩效变革提供了有利的工具和抓手。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究