过去讲到“三医”通常顺序是医保、医疗、医药。党的二十大三中全会的决定将“医疗调整到最前面，这背后透露出医改怎样的方向？

　　笔者感触：

　　一是到了这个阶段。2018年机构改革以来，医保改革踔厉风发，从药耗全面集采、住院支付方式改革到打击欺诈骗保等。客观上从医疗临床拿走一些事实存在的利益，腾笼换鸟。换鸟主要依靠医保支付方式结余留用、医疗服务价格改革、医务人员薪酬分配改革等，并且对于医疗机构绩效管理、预算管理等也有带动。腾笼是阵痛期，换鸟是建设期。从医保牵头，到医疗为先，不是颠覆，是一整份工作持续推进落地的节奏。

　　二是不可能把医药写在最前面。因为三医联动、深化医改是以医药改革作为切入口，假如把医药写在最前，容易在媒体发达、舆论热烈的时代引来不必要的误读：腾笼换鸟，又不腾笼了，也不换鸟了，等等，云云。当然，考虑要医药产业的合理利益以及继续发展，全链条支持创新药、集采温和化、仿制药与品牌药之间的合理竞争关系重新摆正等，也蓄势待发、马不停蹄。

　　三是宏观看，应该扶持医疗加快发展完善。医疗大兴调查研究、大兴发展促进，是社会民生、国家福祉、民族振兴之福。医疗行业在国民经济进入中速增长阶段后，能吸纳巨大就业，营造显著专业，是服务业总盘子里的重要组成。符合内循环、双循环。

　　二十大三中全会决定，以后医保改革的地位：

　　医疗为先，医保仍有把持。这是不受什么节奏、什么人治、什么压力所决定的，而且是由医保的工作禀赋特征所决定。

　　医保是自上而下，医疗医药都是自下而上。医保发挥定海神针、政策指引的作用。不忘初心。

　　依赖于中国特色、全民覆盖、城乡统筹的社会医保大盘子，我们在推进全面集采、住院支付方式改革时，没有大阻力。

　　医保在医改中调动了资源配置、交易行为、交易水平。辩证看，这是偷懒、捷径。因为一般是先有资源配置，再讲钱。

　　既有三医联动，未来医改蓝图蓝景更向何方？

　　三明三医联动，全国没有第二城。但是，支付方式改革、药耗集采就是三医联动的两条腿，很多城市都已经积极探索。

　　三医联动的医疗医保医药，主要集中在供给侧。三明后来打出的口号：以健康为中心，带有强烈的需求侧服务的色彩。

　　展望未来，全国各医保统筹地区都超脱三明，百花齐放。医保改革不局限于三医联动，业已证明其工作方法论价值观。

　　医保通过一系列改革，已经进入大变局。这个状态认定很重要，就怕感觉不到水烫了。进一步要思考的重要命题是啥？

　　为什么要有变局？变局将能带来什么？依靠什么工作赢在变局？这将直接推导出改革成果。各地区将迎深化医改热局。

　　就是发展包括医保筹资在内的大筹资。形成包括本地内循环在内的健康供需大循环。就是医疗热点、先锋更均匀分布。

　　回头看新冠结束为起点的卫健委发文，明显感觉到频次快、内容深刻。预计接下来一个阶段，会是医疗动作频繁时期。

　　感谢张老师对本文的启发。