在医药卫生领域，医保基金的安全关乎亿万民众的健康福祉，是社会保障体系的重要基石。然而，随着医疗技术的快速发展和医药费用的不断攀升，医保基金面临着前所未有的挑战。欺诈骗保行为屡禁不止，监管难度日益加大。为应对这一挑战，国家医保局正全面推进“穿透式监管”，旨在通过创新监管手段，确保医保基金的安全与有效使用。本文将深入探讨穿透式监管的背景、实施方式及其对医药卫生领域的影响，并揭示其在未来医保基金监管中的重要作用。

　　一、穿透式监管：医保基金监管的新利器

　　1. 穿透式监管的起源与定义

　　穿透式监管，这一源自金融领域的概念，近年来逐渐被应用于其他领域，包括医药卫生。其核心在于“实质重于形式”，即透过表面现象，深入剖析和甄别业务和行为的实质，明确监管主体和适用规则，实施全流程监管。

　　在医药卫生领域，穿透式监管旨在通过跨部门协作，聚焦重点领域和重点行为，实现靶向监督，确保医保基金的安全与合规使用。

　　2. 穿透式监管在医药卫生领域的应用

　　今年6月，国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》明确提出，要探索运用穿透式监管，改进监管效果。这一举措标志着穿透式监管在医药卫生领域的正式应用。

　　通过医保、卫健联合审计、公安等部门，聚焦骨科、血透科、心内科等重点领域，以及重点药品耗材、虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，穿透式监管正逐步构建起一张严密的监管网络。

　　3. 穿透式监管的核心功能与边界

　　值得注意的是，“穿透”不是目的，其核心功能在于“事实发现”。穿透式监管旨在通过深入剖析和甄别，发现医保基金使用中的不合规行为，而非基于所发现的事实施加新的监管。在改善营商环境的大背景下，医保监管需要合理界定监管边界范围，确保监管的适度性和有效性，避免过度监管和不当干预。

　　二、药品追溯码：穿透式监管的实施基础

　　1. 药品追溯码信息采集的全面推进

　　为实施穿透式监管，国家医保局正全面推进药品追溯码信息采集工作。8月以来，广东广州、河南郑州、江苏常州、四川成都等多地展开了医保药品追溯码扫码应用调研或推进工作。统一的药品耗材追溯码将为穿透式监管提供实施基础，实现医保药品使用信息的全流程、全过程监控。

　　2. 药品追溯码在穿透式监管中的作用

　　依托全国统一的医保信息平台，探索在定点医药机构端采集药品追溯码信息，归集已结算医保药品信息。通过医保信息系统，实现对医保药品使用信息的实时监控，有助于发现虚假开药、串换药品、超量开药等不合规行为。药品追溯码的应用，将极大提升医保基金监管的精准度和效率。

　　三、国家飞检：严查医保基金使用

　　1. 国家飞检的全面推进与北京启动会

　　今年以来，国家医保局强化了大数据筛查手段在医保基金监管中的应用。除了对存在欺诈骗保行为的医院进行通报外，还对存在医保基金使用问题的大型定点零售药店进行约谈。

　　8月21日，2024年国家医疗保障基金飞行检查北京启动会召开，标志着国家飞检工作在北京的正式启动。国家医保局党组书记、局长章轲出席会议并作动员讲话，强调加强医保基金监管是党的二十届三中全会部署的重要任务，是党中央、国务院赋予各方共同的政治责任。

　　2. 国家飞检的实施方式与成效

　　国家飞检通过突击性、灵活性强的监管方式，对定点医药机构进行现场检查，有效遏制了欺诈骗保行为的发生。在检查过程中，国家医保局利用大数据的先进监管办法，强化智能审核的运用，确保可以及时监管数据、及时溯源到违规的主体。这一举措极大地提升了医保基金监管的震慑力和实效性。

　　3. 待检名单的公布与未来展望

　　福建、江苏、四川等省份也公布了大批被列入待检名单的医院，从基层到大三甲，大批医院或将开始巡查。按照国家医保局对医保基金飞行检查的安排，接下来一个多月的时间里，其余省份将陆续开展现场检查。

　　按照工作安排，检查组将对北京市部分定点公立医疗机构、定点社会办医疗机构、定点连锁药店2022年—2023年期间医保基金使用管理情况进行重点检查。这一全面严查的态势，预示着医保基金监管将进入一个新的阶段。

　　四、穿透式监管的挑战与未来

　　1. 穿透式监管面临的挑战

　　尽管穿透式监管在医保基金监管中展现出巨大的潜力，但其实施也面临着诸多挑战。

　　首先，跨部门协作和信息共享机制尚需完善。穿透式监管需要医保、卫健、审计、公安等多个部门的紧密合作，但目前部门间的信息共享和协作机制尚不健全。

　　其次，监管技术和人才储备有待提升。穿透式监管需要运用大数据、云计算等先进技术手段，对监管人员的专业素质和技术能力提出了更高要求。

　　最后，监管边界的界定也是一大挑战。如何在确保监管效果的同时，避免过度监管和不当干预，是穿透式监管需要解决的重要问题。

　　2. 穿透式监管的未来展望

　　面对挑战，穿透式监管在未来的发展中将呈现以下趋势：

　　技术驱动：随着大数据、人工智能等技术的不断发展，穿透式监管将更加依赖技术手段，实现监管的智能化和精准化。通过构建智能监控系统，实现对医保基金使用行为的实时监测和预警，提高监管效率。

　　跨部门协作：穿透式监管需要多部门的紧密合作和信息共享。未来，将进一步加强医保、卫健、审计、公安等部门的协作机制，形成监管合力，共同维护医保基金的安全。

　　监管边界的清晰界定：在穿透式监管的实施过程中，将更加注重监管边界的清晰界定。通过合理划分监管范围和监管力度，确保监管的适度性和有效性，避免过度监管和不当干预。

　　社会共治：穿透式监管将更加注重社会共治的作用。通过公开曝光典型案例、鼓励社会监督等方式，形成全社会共同关注医保基金安全的良好氛围。同时，加强与定点医药机构的沟通与合作，引导其扎实开展自查自纠，共同维护医保基金的安全与合规使用。

　　来源：院长微课堂