案情简介:
6月7日,患者因乏力伴多饮多尿、间断头疼20余年,视野变窄3年被收入北京市XX医院。查体:女,28岁,乳腺未发育,腋毛、阴毛未发育,皮肤黏膜未黄染,色素沉着。专科检查见神清、语音正常,对答切题,精神佳,检查合作。视力左0.3,右0.4,双眼颞侧缺损。余未见明显异常。入院诊断:鞍区占位性质待查(颅咽管瘤可能性大)。
6月12日,医院与患者签订手术知情同意书。告知术式,列举手术可能发生的意外情况及并发症。
6月14日,医院为患者在全麻下行经纵裂及额下入颅咽管瘤切除术。术中沿肿瘤钙化灶部分边缘分离瘤体,因囊壁后方大块钙化,切除十分困难,在分离钙化灶后外侧边缘时,术中出现脑组织急性肿胀,血压最低降至75/45mmol/L,麻黄素入液,血压可维持在100-120/60-70mmHg,行补钠、扩大术区硬模切除部分挫裂伤脑组织、去骨瓣减压处理。
术后,患者麻醉未醒,予以气管插管,呼吸机辅助呼吸,双侧瞳孔形状不规则,右侧直径约3.0mm,左侧直径约2.5mm,对光反射消失,双眼睑、球结膜及额面部水肿。13:30时,患者突然血压下降至82/51mmHg,双侧瞳孔散大扩大,双侧瞳孔直径6mm,对光反射消失。予甘露醇降颅压、扩充血容量。请神经外科会诊,与床旁行左侧锥颅脑室前角引流术。术后,患者处于持续昏迷状态。
7月17日,13:30时,患者血压无法测出,急查心电图示,心脏已停止跳动,确认患者,临床死亡。
尸检报告:大脑右侧基底节可见较大范围组织变性增生病灶,大脑、小脑及脑干组织多处出现软化病灶。结合临床治疗经过,符合因颅脑病变手术过程发生脑室出血、急性脑膨出并发症所继发引起中枢神经系统损害,最终因多脏器功能衰竭导致死亡。
法院委托X司法鉴定机构进行医疗过错鉴定。司法鉴定意见认定:医院医疗过错与患者死亡结果之间具有一定因果关系,参与度评定为D级(40-60%)。
法院认定医院承担过错比例为40%,判决:赔偿原告医疗费5841.4元、交通费1200元、住宿费800元、住院伙食补助费800元、丧葬费12535.4元、死亡赔偿金291752元、精神损害抚慰金20000元,共计332928.8元。
案情分析:
(一) 医院未充分告知手术风险,影响患者的知情同意权
医院告知患者且列举了可能发生的术中、术后风险及并发症。医院有充分的披露义务,其告知的范围必须根据患者的需要来确定,判断医院是否充分告知某一特定风险信息的标准是该特定风险信息是否会潜在影响患者的决策。
医院术前为患者进行手术风险告知,但并对患者病情特殊性进行充分的告知:患者病情时间长,鞍区占位肿瘤体积较大、呈现囊性结构及囊壁较大钙化灶改变,加之手术部位在解剖学位置上的特殊性,手术实施方面具有较大的难度和风险性。
医院在手术风险告知同意书中未向患者告知术中具有脑膨出并发症这一高风险发生的可能性。颅内肿瘤切除术中急性脑膨出并发症的发生已经逐步被临床认识和医学文献报道,但医院在手术知情同意书中未将术中可能发生急性脑膨出风险可能性告知患者,对患者的决策权造成了实质性影响,医院存在过错。
(二)医院未告知患者替代治疗方案,影响患者的知情选择权,与患者的损害后果有因果关系
患者鞍区占位性病变呈现囊状特点,并具有钙化,此时手术剥离钙化灶肿瘤,存在较大难度。从临床医学立场看,本病的治疗方式有两种:一种是根治性治疗方式,一次性将肿瘤完全切除,彻底解决肿瘤压迫和后续治疗问题;另一种是保守方式,即采取不全切除肿瘤或仅行囊肿穿刺抽液,然后进行普通放射治疗、核素内照射治疗或立体定向放射外科治疗。两种治疗方式各存在不同的利弊,对手术医师的技术要求和患者的身体素质基础要求也存在不同选择。医院未告知患者两种治疗方式,对患者的选择产生了实质性影响。且医院在行根治术中,剥离钙化囊肿中出现脑膨出损伤。因为医院未告知患者替代治疗方案,影响患者的知情选择权,造成了患者损害,与患者的损害后果有因果关系。
李圣主任律师点评:
1. 根据《侵权责任法》第五十五条规定,医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。
2. 患者的知情同意权,是患者的权利,是医疗机构的义务,而如果医疗机构未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构就应承担赔偿责任。
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