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创新药在商保覆盖下的思考:设立单独保障还是组合支付?

24年11月25日 阅读:2726 来源: 村夫日记原创 IP属地:上海市

  从市场发展趋势来看,保险和药品结合的模式是支付制度改革所带动的需求变化所主导的,其中,集采和国谈是最直接推动市场变革的因素。


  一方面,随着医疗技术的革新,各种新疗法、新特药越来越多进入市场,这些昂贵的产品和疗法面临医保谈判所带来的巨大降价压力,需要寻求其他支付方。


  另一方面,市场有不少公司都在思考健康险作为商业支付方,和高费用项目——尤其是昂贵的特药,新型的自费手术项目,到底是怎样一种关系,如何针对昂贵医疗项目进行保障,既能获取保障的价值,又能在中国市场健康险整体失速中获取增长机会。


  因此,保险公司和药企都有合作的意愿来推动药品+保险市场的发展。


  虽然,在过去几年中,惠民保的特药保障,药品保险,以及百万医疗险中含有特药保障的产品都获得了一定的发展。惠民保纳入了更多的医保外特药,百万医疗险和药品保险则仍有更多比例的是医保内药品。但是,在短险上捆绑高价药保障需要较高的参保量才能分摊风险,由于短险价格较低,和高价药物的关系和可持续性仍有一定挑战。


  对于三类着重覆盖昂贵药的保险,特药正日益成为产品的重要卖点之一,出现了三个主要的特征:政策推动、普适性和认知培养。


  首先,政策推动主要集中在惠民保和部分有着惠民保特征的药品保险。由于惠民保日益成为地方政府的一个主要惠民政策工具,地方政策普遍希望添加更多医保外产品,比如类似Car-t这样的产品。这就加大了惠民保对医保外产品的覆盖。但由于本身的保费过低,惠民保为控制风险会加大对理赔的限制。因此,如何在政策要求和风险之间寻求平衡将考验保险公司的经营能力。


  其次,纳入保险药品目录的大都是普适性较强的药品,主要以PD-1为主。由于PD-1获批的适应症最多,大幅提高了可覆盖的癌症人群范围,其价值也相应来说更高。其他类似乳腺癌之类的覆盖人群较大的也是众多产品会覆盖到。由于商保主要作为医保的补充,但自身的保费规模有限,只能向普适人群的范围扩展,小众药品的价格对商保的赔付压力过大,且无法达到普惠和提高保险销售的作用。


  最后,药品目录如何建立还是受到前端销售需求的影响,由于用户对什么药品进入商保目录并没有明确的概念,但类似O药和K药这类PD-1的产品却因为宣传十分成功,用户认知已经很强,如果不包括则很难说服用户,同时适当增加一些刚获批的新药有助于体现自身产品的即时性。


  从总体上来看,现阶段中国的药品+保险的发展趋势更多还是出于营销考虑。在医疗险领域,纳入越来越多的特药虽然在一定程度上提高了保障能力,但保费必须持续提高才能跟上覆盖药品范围的扩大,如果继续以营销为主要出发点而不考虑可持续性,会在后端的理赔上面临越来越多的纠纷,产品整体的可持续性挑战较大。而在寿险领域的开发上,当前健康服务和药品的结合还非常浅,未来如何整合进客户更需要的服务以提升客户体验会很关键,也将决定长险和药品的合作市场规模是否能持续上升。


  无论是百万医疗险还是药品保险和惠民保,其保费都较低,但大量加入医保外药品对保险产品的可持续性会产生明显的压力,从上面的分析可以看出几点:


  首先,惠民保作为普惠性质和价格非常低的产品,在昂贵药的保障的激进程度上却超过百万医疗险和药品保险,覆盖最高的药品中有更高比例是医保外的自费药,而且对市场热点PD-1尤其是进口产品覆盖超过药品保险和有单独特药保障的百万医疗险。


  这一方面与惠民保往医保外高额费用转型的趋势一致,即惠民保不断增加医保外的住院责任保障,并有越来越多的惠民保产品将特药作为标配,而且覆盖更多医保外药品。这一方面提示了惠民保为了配合营销,覆盖了对市场有吸引力的高额自费药,而这从惠民保定价以及纳入既往症人群的特性来看,由此聚集的风险比较高。


  第二,药品保险在覆盖营销性质较高的PD-1上的激进程度明显低于惠民保,虽然药品保险覆盖了更多的药,但覆盖率前十的药品中70%是医保内的,如果看覆盖率前20的产品中更是有85%是医保内的。


  第三,百万医疗险从保障程度、价位还是客户定位上,都是最适合做高额费用保障的。百万医疗险的设计本身就是在高免赔额的情况下,承担高额的医保报销后的费用。但其保障核心一直是住院为主,兼顾住院前后门急诊和门特。近年来有部分产品单独将特药列出保额来纳入保障,并给出了详细的特药目录,但这类产品还比较少。


  由于癌症治疗方式的变化,未来门诊费用会更高,癌症的特药大都有门诊使用和持续性的特征,并不被囊括在住院费用当中,因此百万医疗险作为最适合给予医保外保障的产品,是否要单独纳入特药保障,如何将保障往高费用项目倾斜,是一个关键点。


  药品和商业支付紧密挂钩的不利之处是容易造成滥用,比如像药品保险那样即买即用,扭曲了保障的本质。且由于中国医疗资源集中在公立医院,尤其是昂贵药配合的治疗,大部分掌握在三甲医院手中,本身以药养医的状态下,如果得知病人有商业保险报销,更容易造成药物的过度使用。


  因此,在DRG全面实施之后,特药是否要作为单独的药品保障是值得思考的问题。特药作为昂贵治疗的一部分,是顺应现代医疗进步而出现的,但特药始终是治疗费用的一部分。这种情况下,针对昂贵治疗的保障可能更适合和长险搭配,通过赔付型和长险定额给付组合的形式去完善保障。


  来源:村夫日记LatitudeHealth


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