【医案简介】


　　患者林某，女，35岁。因“阴道流血伴下腹痛3天，加重半天”入住某三甲医院妇科，入院诊断“腹痛原因待查：①流产合并感染？②子宫肌瘤变性？”入院后抗炎止血治疗，超声检查提示子宫体增大，CA125明显增高，临床考虑子宫肌瘤恶性变可能性大，入院二周后予“经腹全子宫切除术”,术后病理报告“子宫腺肌症”.患者以误诊误治并误切子宫为由向法院提起诉讼。


　　【案例评析】


　　关于知情同意权，《侵权责任法》第五十五条规定了医院应履行告知说明义务，保障患者的知情选择权。我们在大量的医疗纠纷处理中发现该法条深入民心。由于专业壁垒，纠纷发生时，往往患方对医院是否存在诊疗过错不易发现和把握，于是针对侵犯知情选择权提起诉请成为患方维权的尚方宝剑。医方则常有“说了也来闹，干脆不告知”的埋怨情绪，或是以“术前已跟你说清楚”为由对患方百般推托，履行知情告知义务成为医院承责的“免死金牌”.知情同意，医患双方都很纠结，很受伤。


　　例如本案，医方认为术前知情同意书已明确注明术中根据实际情况有可能切除子宫，既然患者已签字同意必要时子宫切除，则医院对子宫切除的损害结果不应承担任何责任。那么，应当如何界定履行告知义务下的医院免责？应当如何平衡知情同意、诊疗过失和医学所允许的误诊率三者之间的医疗法律关系？是本文探讨重点。


　　医院的告知说明义务是指医方为取得患者对医疗行为的理解并同意对该医疗行为进行说明的义务，与患者的知情同意权相对应。知情同意权的历史沿革可以追溯到1914年的美国，一位饱受椎体疼痛折磨的患者找到医师要求进行手术，医师术前告知患者手术可能导致死亡，患者明确表示即使冒着死亡的危险，也不愿意再忍受病痛的折磨，于是医师给他进行了手术。谁知，术后患者没有死亡，却成了截瘫。患者将医师告上法庭，表示截瘫比死亡更让他难以接受，声称术前如果知道有可能造成截瘫，他必定不会接受手术。法院最终判决医师败诉，法官在判决书的论述中写道：“医疗行为的开展，患者和医师谁有决定权？对这个问题的回答就是：一个心智正常的人，应有权决定如何处理自己的身体。”虽然判决书中尚未出现“知情同意”字眼，却给出“无论医师实施什么治疗，患者都有决定权”的理念。之后，关于医疗行为中患者知情同意权的保护问题被不断讨论。1957年，美国将“知情同意”正式引入医疗诉讼领域，形成“知情同意”理论，并在后来的病人权利典章中确定了患者知情同意权内容，即：有权了解疾病的诊断、治疗和愈后情况；有权了解医疗决定及所有治疗建议的措施；有权了解医疗和护理上适宜的替代方法；有权了解实质性的医疗风险；有权了解医务人员的身份和职业状态；有权了解结算的总账单的分项和详细解释；有权了解病历、化验等各种与其病情有关的资料等等。美国医院法规定，病人有权利通过合理方法参与有关其医疗的决定。如果没有病人或者其合法代表基于充分理解和自愿的同意，不能对病人采取任何诊疗措施。我国台湾地区的《医疗法》第46条也有类似规定：医院实施手术时，应取得病人或其配偶、关系人之同意，签具手术同意书；在签具之前医师应向其本人或配偶关系人说明手术原因、手术成功率或可能发生之并发症及危险，在其同意之下，始得为之，但如情况紧急则不在此限。


　　回到本案争论焦点，主要涉及医院是否存在误诊误治，及签署手术知情同意书是否免责等。该患者以“阴道流血伴下腹痛3天，加重半天”入院，妇检“子宫如孕14周大，肌瘤位于后壁”,诊断考虑“子宫肌瘤变性”可能性大，子宫肌瘤变性以手术切除为首选。同时，由于患者的CA125明显增高，高度怀疑子宫肌瘤恶性变，所以医院在术前谈话时，倾向性地以恶性变可能性情况向患者说明，“若术中病理冰冻切片结果为恶性，则同期进行全子宫切除术”.医院认为既然患者术前已同意必要时子宫切除，那么即便最终确诊“子宫腺肌症”的首选治疗方案不是子宫切除，但子宫切除也非临床禁忌，所以医院没有过错。但是，通过对病历的详细分析，法院最终认定医方存在以下不足：


　　1、术前知情同意书中没有针对病情的特异性告知。医院知情同意书采用的是格式版本，病情介绍一栏中只是简单填写术前诊断名称，医方将格式模版中提供的所有可能发生的并发症项目都进行勾选，在特别告知栏中说明“若术中冰冻切片报告为恶性，则进行子宫全切手术”.知情同意书中没有列举并分析病情的特殊情况，没有对该术前未确诊的病人的“子宫肌瘤恶性变”或“子宫腺肌症”等可能诊断进行鉴别诊断并分析不同治疗方案。现阶段，许多患者对术前知情同意存在不满，认为像签“生死状”,部分原因在于医院采用格式版本知情同意书，将所有可能发生的并发症项目一鼓脑勾选，没有针对具体病情向患者分析讲解，也没有依不同风险概率进行侧重性说明，所有术后并发症都不区分概率地一刀切标注并要求签字，这使得医患沟通产生障碍，患者常感觉医院有推卸责任之嫌。而从法律角度分析，格式化的大撒网的知情告知，缺乏特殊病情说明的知情告知，在法庭证据认定的证明层级上也会大打折扣。


　　2、关于误诊为“子宫肌瘤恶性变”.虽然子宫肌瘤恶性变的发生率仅为0.13~1.39%,但结合患者腹痛、阴道不规则流血，子宫体增大，CA125明显增高等情况，临床考虑“待排恶性变”并无不妥。但是，既然医方术前高度怀疑子宫肌瘤恶性变可能，并拟行“子宫全切手术”,则术前告知时应当将考虑子宫肌瘤恶性变的相关症状、体征和辅助检查中的支持点向患方充分说明，并说明若确诊为子宫肌瘤恶性变，则子宫全切手术是首选的治疗方案。然而，医方的知情同意书只是在术前诊断一栏中注明“子宫肌瘤变性”,只是在并发症一栏中注明“若术中冰冻结果考虑恶性，则进行子宫全切手术”,并没有针对为何考虑子宫肌瘤恶性变可能性大及治疗方案选择等进行详细说明，这使得其辩解的术前误诊为子宫肌瘤恶性变属于医学上允许的误诊率的说法缺乏相应依据，也一定程度侵犯了患者的知情选择权。


　　3、本案术前知情同意书中虽明确说明，“若术中冰冻切片报告为恶性变，则医院对患者施行子宫全切手术”.但是，实际情况是术中医生在完成冰冻标本送检后，主观地认为根据临床经验，该子宫肌瘤恶性变的可能性为百分之百，所以在还未获知冰冻切片结果的情况下，便贸然施行子宫全切手术。这使得后来的冰冻切片报告已失去实际意义，知情同意书中所记载的“若术中冰冻结果考虑恶性，则进行子宫全切手术”的描述也丧失法律效力。虽然患者术前同意进行子宫全切手术，但那是在冰冻切片报告为“恶性变”的前提之下。所以，医方存在过于自信的过失。


　　4、关于“子宫腺肌症”的误诊误治。医疗属探索性学科，本身具有不确定性，医学诊断需要不断深入明确并调整，允许存在一定误诊率。所以，不能单凭术后确诊“子宫腺肌症”,就“事后诸葛亮”地必然推定医院术前存在误诊，构成医疗过错。只要医院不违反法律、行政法规和诊疗规范，符合当时同等级别的诊疗水平，法律层面就不认为医院存在过错。本案例中，根据患者术前症状和体格检查，结合医院等级为三级甲等，医院至少应当有能力在鉴别诊断中考虑“子宫腺肌症”的可能性，并完善必要检查，如阴道涂片、诊断性刮宫病理检验或分段诊刮等。医院在没有完善必要检查的情况下，在未采取合理有效的对症保守治疗的情形下，就倾向性地认为恶性变机率大，决定施行子宫全切手术，违反了临床诊疗规范。而且，在知情同意方面，医方术前应当将未排除子宫腺肌症诊断的可能性向患方说明，应告知鉴别诊断中各种诊断的可能性和各项治疗方案的利弊选择。虽然严重的保守治疗无效的子宫腺肌症也可以进行全子宫切除，但作为育龄妇女，毕竟全子宫切除不是首选的方案。所以，即便医院在知情同意书上注明“可能为恶性变、可能子宫腺肌症，应行子宫切除术”,由于对子宫腺肌症诊疗方案的选择不符合诊疗规范，医院未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，并造成患者损害，依《侵权责任法》，医疗机构仍应当承担赔偿责任。


　　5、知情同意书中对于医疗方案的选择中只说明若“恶性”则行“子宫全切术”,未将可供选择的其它医疗方案向患者说明，如子宫肌瘤剥除术、次全子宫切除术、全子宫切除术、全子宫切除术+双附件切除术等。《侵权责任法》第五十五条明确规定了知情告知的范围包括替代治疗方案，况且该患者还未生育，所以更应将各种手术方案的利弊向患者分析说明，供其知情选择。


　　6、本案知情同意书中遗漏了“术后可能影响性生活”的事项。庭审时患者强调性生活对她是很重要的，医院术前未告知，使她目前无法接受这一事实。原来，术前医生主观地认为相对于子宫恶性变的严重后果，夫妻性生活是忽略不计甚至可以牺牲的，所以谈话时针对性生活根本未涉及。但是，保持性生活和谐是患者的一项基本权利，任何可预见的对患者健康可能造成影响的情形，医方基于专业知识，都有义务向患方充分告知。由此可窥见目前“父权式”医患思维还在医生里盛行，而现代医疗强调“平等式”医患关系模式，强调患者有机会平等参与医疗决策，拥有充分了解病情并结合不同治疗方案利弊进行选择的权利。由于每个患者都有不同的教育背景、经济能力、家庭和社会因素等，对不同治疗方案利弊会有不同理解和承受能力，所以，医生不能凭主观臆断的重要性而替患者做决定。无论该情形是否属于教科书中的并发症序列，无论该事项医生认为是否重要，均应向患方进行充分告知。


　　综上，该医案虽然子宫切除损害结果与患者本身疾病有关，但医院在手术方式选择、术前知情告知等方面存在不足，侵犯了患者的手术知情权和身体健康权，法院最终判定医院承担相应赔偿责任。


　　[法条链接]


　　《侵权责任法》第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取取得其书面同意。  医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。


　　《执业医师法》第二十六条：医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。 医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。


　　《医疗事故处理条例》第十一条：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。