在株洲市做的两次政策研究报告

　　原公立医院运行机制存在什么问题？

　　公益性淡化；私益性强化；公害性泛滥。

　　现公立医院运行机制改造的目标

　　现公立医院运行机制改造的目标是：强化公益性；淡化私益性；克服公害性。

　　改造就是要创新；就是要调整和完善。进一步解释如下：

　　医院提供的个人医疗服务有外部作用

　　医院提供的医疗服务是私人产品，不是公共产品，但是这些私人产品具有外部作用。

　　这些外部作用有的有益，有的有害。

　　如果医疗服务的某些外部作用对社会进步是有益的，我们称其为公益性医疗服务；如果医疗服务的某些外部作用对社会进步是有害的，我们称其为公害性医疗服务。

　　哪些医疗服务外部作用是有益的？

　　有利于增进人民健康，防病治病的医疗服务是对社会有益的个人医疗服务。有利于解决看病难看病贵从而减轻病人疾病负担的医疗服务是对社会有益的个人医疗服务。能够使人民和政府满意的医疗服务是对社会有益的个人医疗服务。举办公立医院提供增进人民健康，防病治病解决看病难看病贵从而减轻病人疾病负担使人民和政府满意的医疗服务是政府义不容辞的责任，也是公立医院义不容辞的公益性责任。

　　哪些医疗服务外部作用是有害性

　　医疗服务不是越多越好，非必需的医疗服务如医师诱导的医疗消费，为医师医疗行为辩护的医疗消费，不了解病史而盲目开展的检查诊断属于有害性外部作用；医师具有垄断性，特别是垄断医疗信息，可以吓唬病人，促使病人在生命危险的威胁下用金钱和其他手段贿赂医师以求得到保护的行为；其他商业贿赂行为；其他医疗纠纷和医疗事故；医疗废弃物污染，集中空调污染等。

　　正确处理公共利益和私人利益的关系

　　公益性淡化公害性泛滥其根源是医院内部人不尊重外部利害相关者的权益。不是把13亿人民群众的利益放在首位，而是把本单位一小部分人的利益放在首位。私益性泛滥。趋利动机不纯洁。医院职工不是不可以有趋利动机，而是职工的趋利动机要与人民大众的利益保持一致，和谐发展。这就需要通过创新和完善医院运行机制来实现。

　　解释医院运行机制

　　运行就是操作，就是办事。医院运行机制就是怎么办医院和医院怎么才能办好的问题。

　　首先要有办法，其次要有工具。工具加办法就是机加制。既管又办就是既监管又操作，既当裁判员又当运动员。管办分开就是裁判员不当运动员。交通警不办出租汽车公司。

　　原公立医院的运行机制

　　原公立医院的运行机制就是前卫生部某领导人设计的既管又办的公立医院运行机制。就是收入指标分解下达到人的医院科室承包责任制。有人说这个承包责任制不可否定，否定它，院长当不好，局长也当不好。就是说，医院运行一包就灵医院承包这个趋利动机牵着原公立医院的鼻子走到今天。使公立医院名不符实，公益性淡化，趋利性强化。

　　原公立医院运行机制必须改造所以，原公立医院运行机制必须改造，和谐一点说，需要调整完善。

　　第一，监管和运行必须分开。如果不分，科室承包必然死灰复燃，或借屍还魂。

　　第二，治理结构必须改造。委托代理关系需要扁平化处理。

　　第三，趋利动机必须纯洁，要和党中央保持一致，坚决跟党走。

　　监管和运行必须分开

　　如果不分，婆婆媳妇穿一条裤子，科室承包必然死灰复燃，或借屍还魂。科室承包如臭豆腐，闻起来臭吃起来香。可以批倒批臭，但是，坚决不改。科室承包职工满意，领导满意，上级满意，病人满意不满意不要紧。暗箱操作，保密。中央领导高高在上，这里是将在外君命有所不受。管办分开难，难在人财物三权旁落。改革改到自己头上了，管办分开就怕三权旁落。公务员就是父母官，没有权了怎么谋私？怎么升官发财？清水衙门当官苦啊！

　　原来也有趋利动机作祟！医院运行可以无法无天了！医院领导班子成员这下高兴了，没有婆婆管束了，媳妇熬成婆了！且慢！治理结构要变化，何坤是统兵大将不假，可是乾隆大帝派他干妹子杜小月格格当督军，和乾隆单线联系，何坤办事出行要经过杜小月同意，中央一竿子插到底，将在外也要按照君命行事。这就是治理结构改造。

　　治理结构改造就是要在每家公立医院之上设置能够体现最高领导人意图目标的委员会。委员会负责医院重大问题决策和院长及其他负责人员的任免。

　　委员的条件

　　第一条就是与党中央保持一致；第二条就是不在这家公立医院大锅里吃饭；第三条就是有利害相关部门单位推荐；第四条经过组织部门考核。

　　医院趋利动机如何才能够纯净？

　　第一，学习文件、提高认识，联系实际，转变趋利动机。第二，推广先进经验，如济宁医学院附院单病种付费法，临床路径法，循证医学方法。第三，医疗服务及费用守门人制度。第四，高年离退休医师义务督导制度。到处都有杜小月看你和珅哪里跑！

　　阳光绩效工资法

　　原则：绩效工资的有无多少和医院业务收入脱钩。

　　绩效工资来源于财政，财政支付能力不足，也可以按照各单位业务收入大小分摊。支付时与各单位分摊额度脱钩。绩效好的单位多得，绩效差的少得。绩效评价体系由外部人设计，婆媳不参加。绩效评价主要是外部人对医院各类人员的满意度。可以分下列各类评价对象：医院；医院领导班子；医师；护士；等等。

　　医院

　　对医院的评价是最重要的评价。医院评价结果将决定全院绩效工资总额大小。

　　医院评价指标建议如下：

　　医改文件考试加权平均成绩；利害相关部门满意度；包括财政、物价、税收、发改委、劳动福利部、计生委、妇联、老龄委、残联、民政部、统战部、纪检委等；住院病人满意度；门诊病人满意度；家访病人满意度；医院职工满意度。医疗事故发生率；医疗纠纷发生率；病人负担承受度；商业贿赂发生率；收受红包发生率。

　　医改政策实现程度

　　基本药物零差价；国库集中核算；总会计师派遣制；医院管理委员会；

　　目标

　　把趋利性运行机制改造为公益性运行机制。

　　医院运行机制分类

　　过去说，医院的运行机制有两类，一类叫营利性运行机制，一类叫做非营利性运行机制。营利性又可以叫非公益性，非营利性也可以叫公益性。现在，我觉得上述解释需要补充完善。过去认为，营利性就是分红，分红就是营利性，不分红就不是营利性；公立医院不分红，所以，公立医院是公益性的。

　　所提供的服务中公益性所占的比重，过去区别营利性和非营利性，就是看纳不纳税，分不分红。营利性和非营利性不能简单地用纳不纳税，分不分红来区别，要看所提供的服务中公益性所占的比重。公益性比重用金额计算，使用卫生总费用核算方法。

　　公益性服务的概念需要重新认定公益性服务有两个方面，一个是公共产品，那就是公共卫生服务；第二个就是基本医疗服务，基本医疗服务政府有责任。还有就是医疗保障。

　　财政收支科目有了重大改革，我们的财政收支科目有了重大改革，财政收入主要有四项，第一大项是税收收入，第二项是非税收收入，就是过去的预算外收入，第三个是医疗保险，也叫社会保障基金收入，这个过去是不纳入财政预算的，现在实行部门预算科目按照功能分类。第四个是其他收入。这样一来支出科目（包括社会保障投入医院的钱）也变了，也就是说政府在医院的投入要占到一定的比重，这才叫公益性。公益性就是医院要完成的政府责任，要达标，达标了才是公益性。

　　什么是医院政府投入、政府补偿

　　政府对医院的基本建设投资，设备投资，科学研究和人才培训才是政府投入。有上述投入，才叫做《公立》，没有上述投入就叫做《私立》。政府对医院的经费差额补助，离退休人员经费，绩效工资补助，社保基金理赔，新农合基金理赔，新城保理赔，财政医疗救助基金不论是供方补偿还是需方补偿，是政府补偿。医院免费或低收费提供社区卫生服务、公共卫生服务、义诊等的费用都是医院公益性服务的费用或收入额度。

　　公立医院政府支出的概念拓宽

　　医保是公益性服务，政府的公共卫生是公共服务，政府出资办基本医疗（如惠民医院）也是公益性服务，个人掏钱的就不是公益性。至于公益性的标准则由政府定，大家都可以提。目前我们的一些大医院公益性还是不错的，政府投入和补偿了很多。这个功劳应该算政府的！这就是政府主导。

　　三级公立医院的政府支出

　　另外有一点要提醒，国有企业给企业医院的投资也属于政府投资。现在政府支出的概念已经被拓展得很宽泛，过去卫生总费用来源三分法，政府、个人和社会，今后将只有两分法，政府支出和个人支出。三级公立医院的政府支出可能已经超过医院总支出的50％。公立医院提供的公益性服务不达标，就不可自称是公益性医院，政府的财政预算在支出领域也有变化。过去按政府机构核算，现在是按部门的功能核算。不管民营医院还是公立医院，都将一视同仁。只要提供公益性服务，都可以从政府获得补偿。按照部门预算的方式，假设公立医院没有提供公益性服务，也将得不到政府的补偿。假设公立医院没有提供达标的公益性服务，就不可以自称是公益性医院，就必须按照章程纳税，不论是否分红都是营利性医院。由此也看出，酝酿多年的财政改革在收支新科目方面是很成功的！这是财政的深层次改革，这一改打破了医院的“小金库”，也打破了一些机构的“小金库”，财政改革落到了实处。

　　公益性服务是否达标是区分医院营利性和公益性的基本条件：公益性医院是公益性服务达标的医院；营利性医院是公益性服务没有达标的医院；医院分红需要交纳机构所得税；医院职工工资收入需要交纳个人所得税；提供非公益性服务需要按章交纳营业税。

　　医院开大处方增加病人负担就需要交纳营业税。民营医院提供公益性服务也应该免征营业税

　　医院服务的营业税税基和税率

　　我积极主张，医院服务的营业税税基应该是病人个人支付的医疗费，个人支付的疾病经济负担就是医院交纳营业税的税基；所有的医院提供的公共卫生服务，公益性医疗服务由政府负担的部分一概免征营业税。不论公立医院还是私立医院，凡是增加病人个人负担的，都要交纳营业税，而且是累进营业税。从费用扩张型转变到费用控制型公立医疗服务机构的运行机制，从费用扩张型转变到费用控制型，是非常重要的。

　　公立医疗服务机构怎样才能实现这种转变？将医疗服务收费从后付制改变为预付制。客观地说，我国政府实行的是医疗收费制度，而大多数市场经济国家实行的是医疗付费制度。收费制度的管理以多收为优秀；付费制度的管理则以少付为优秀。因此，也可以说我国公立医院以费用扩张为管理目标，而国外公立医院以费用控制为管理目标。

　　付费价格制度和收费价格制度，我们也可以说，收费价格制度的运行机制必然淡化公益性，而付费制度的运行机制必然强化公益性；收费价格制度的运行必然欢迎后付制，而付费价格制度的运行必然欢迎预付制。

　　什么是公立医院运行效率？如何才能做到有效率？公立医院的运行当然需要讲效率，不仅要讲究技术效率，特别要讲究经济效率。公立医院运行的效率有微观技术效率和宏观经济效率之分。微观技术效率就是医院投入资源的成本效率，宏观经济效率就是医疗资源配置效率，即医疗资源的帕累托最优。帕累托最优就是医疗资源利用的满意度最大，让大家都满意的福利经济学目标。这在现实医疗市场中可能达不到，叫做市场失灵，不叫市场化，叫市场化程度差。因此需要政府发挥作用来提高医疗市场化的力度，通过转移支付，将满意度大的富裕人群的资源，通过财政手段转移支付给经济困难群体，以达到社会满意度最大的状态。换言之，政府应该少一点锦上添花，多一点雪中送炭。这也是我理解中的和谐社会状态。帕累托最优就是真的市场化。

　　提高医院运行配置效率的措施政府加大对新农合的转移支付；加快对城市居民大病统筹的转移支付；提高对基本医疗门诊药品的报销比率；动员城市医务人员多点执业，城市医院下基层带医下乡；坚决贯彻医疗资源的区域规划等都有利于提高卫生医疗资源配置效率。

　　医院技术效率就是投入产出比，医院技术效率就是投入产出比。企业的技术效率投入产出比就是收入成本比，收入减成本就是利润。利润就是衡量企业技术效率的指标，规模大小不同的企业一般取资本利润率进行企业运行技术效率比较。公立医院是公益性机构，医院的技术效率投入产出比也是收入成本比，收入小于成本就是赔本运行，收入大于成本就是盈余。公立医院正在高成本运行，了望杂志记者问我，你是否认同公立医院正在高成本运行的说法？您能否简要分析可能有哪些因素导致这种观点出现？我回答了望杂志记者说，我同意公立医院正在高成本运行的说法。因为我国公立医院项目收费价格的制定，依据的是医院的平均成本，而不是边际成本，而平均成本定价鼓励垄断，边际成本定价鼓励竞争。所以，平均成本定价符合公立医院和卫生部门的狭隘利益，客观上起到鼓励垄断保护落后的作用。加上过度医疗和医师诱导消费，所以必然是高成本运行，导致病人负担加重，资源严重浪费。

　　公立医院的运营成本账目的确是一本糊涂账。

　　了望记者问我：卫生部部长高强多次强调对医疗服务机构的合理补偿，但也有人认为公立医院的运营成本根本就是一笔糊涂账。你是否同意这种观点？在这种情况下，需要做哪些工作才能真正实现合理补偿？杜乐勋的答复：公立医院的运营成本账目的确是一本糊涂账。

　　公立医院的会计制度充满了讨价还价的痕迹

　　我国公立医院的会计制度是财政部和卫生部协商制定的，充满了讨价还价的痕迹。卫生部门早在80年代就建议把医院会计制度改为成本核算制度，但财政部门坚决不同意。于是讨价还价达成了现在这个不伦不类的医院会计制度。比如，财政部搞的事业单位会计制度是不提折旧的，医院就没有折旧科目。但也不能说一点折旧不提，于是就有了发展基金、修购费用这两个科目。因此，医院既有折旧，又没折旧，还有这样一个卫生部争取下来的修购费用。

　　大型公立医院纷纷采取两本账，其实，现在我国许多大型公立医院纷纷采取两本账，一本账按照医院会计制度执行，这是供财政部门、审计部门、卫生部门、物价部门检查使用的；另外还有一本账是按照成本核算原则设置补充科目核算的，这供内部参考使用，是绝密文件，它只有计账凭证，没有原始凭证，只有核算意义，没有法律地位。

　　合理补偿，真是一言难尽。至于如何真正实现合理补偿，真是一言难尽。简单说，第一，要鼓励竞争，特别是单病种付费的竞争，把医疗成本控制变成医院提高核心竞争力的手段，运用临床路径法鼓励医院成本控制和质量控制，来打破公立医院在收费水平上的垄断地位；第二，需要在法定会计制度的账外进行成本核算；第三，采用实行单病种付费办法的医院经过成本控制后的先进边际成本来制定医疗付费制度。

　　发改委物价局也有责任。在医院高成本运行条件下公立医院出现亏损现象，据此提出医院补偿不足赔本运行越办越穷的提法要求政府合理补偿那是欺骗人民欺骗党。这个问题发改委物价局也有责任。国家编委也有责任。卫生部有一个医院成本测算中心设在山东大学公共卫生学院，他们就是用平均成本法测算医院项目成本的。

　　卫生部要保护落后我没有办法。当年我写文章讨论如何根据成本测算设计医院项目收费价格时就提出按照边际成本定价的理论，没有人理睬。当时就有两个先进医院，叫做优质高效低耗的标准医院，一个是广东省清远市人民医院；一个是山东省泰安市人民医院。这两家医院职工床位之比是1：1；而编委定编大部分公立城市医院人床之比1：1.7。

　　现在如何？各位医院院长同志？院长会诉苦：我也没有办法，编委就是1.7：1;人事就按照此标准给我派来人,你不收不行,大专毕业生,转业军人你必须收,领导干部说话了也不敢不收.现在拿钱卡,人家有钱你收不收?可是,济宁医学院附属医院1600张床1100人,人家怎么就能够躲得过呢?原来,济宁医学院附属医院是省直单位,可是它不在济南在济宁。医院院长武广华是先进人物，现在是济宁医学院党委书记。

　　卫生部也是无奈，卫生部管不了物价局，管不了编委，管不了人事，还有许多管不了的事。可是医院还要办下去。所以，医改试点就必须五部委发文件。就必须有李克强。

　　试点试点！！！

　　今天我们要试点，要做好试点单位。责任重大。希望我这个运行机制讲话能够感动上帝。希望医院治理结构改革能够给医院独立法人地位而不再是五条线牵着的驴皮影。医改有没有《小岗村》？！农改有一个小岗村，因为有万里，医改也有胆大的。就是仇和！就是勇敢的宿迁人！

　　好汉也要有人帮，就是引进社会资本《金陵药业》；就是引进社会人力资本《鼓楼医院》；又是谁在鼓励《金陵药业》 《鼓楼医院》去帮助仇和和宿迁人？李源潮当时是江苏省委书记，他大概知道是谁。

　　听取杜乐勋《公立医院运行机制》报告后反映

　　4月28日，县委理论学习中心组2010年度第二次集中（扩大）学习在酃峰宾馆举行。学习内容主要包括，医院运行机制的完善和改革；传达贯彻陈君文书记4月16日在炎陵考察时的讲话精神。县委副书记、县长周建光参加学习并做作重要讲话。

　　本次县委理论学习中心组集中学习，县委还特意邀请来“院士专家行"成员:哈尔滨医科大学卫生管理学院教授、博士生导师杜乐勋教授担任主讲。杜乐勋教授就《调整完善公立医院运行机制》这一课题，就如何完善医院运行机制作了科学地、深入浅出的阐述，并结合在县人民医院视察的情况，对我县医院运行机制改革提出了很具针对性的指导意见，让在座的领导干部们受益非浅。

　　在听完杜乐勋教授的授课后，周建光要求，与会领导干部一定要认真领会授课内容，努力把先进理念和措施运用到医卫体制改革的实际操作中去，加快我县医药卫生体制改革步伐，提高我县医疗卫生水平。课后，周建光传达了4月16日中共株洲市委书记陈君文同志在炎陵考察的讲话精神。周建光说，当天，陈君文书记一行到东信棉业、福来喜鹅业、廉租住房小区实地视察后指出，炎陵的发展变化很大，干部干事氛围很浓，人民群众很拥护；在看到炎陵短时间内发生了如此大的变化时，他表示这次来到炎陵，心情特别高兴、特别欣慰、特别愉悦，并用“三个好”，即炎陵的城市面貌好、炎陵的发展来势好、炎陵的干事氛围好，对炎陵当前的工作局面进行了科学具体的总结。最后，君文书记要求我县通过文化的打造，借助目前这种好的发展来势，经过几年的不懈努力，以“顶层规划、顶层设计、顶层管理”真正的打造“生态旅游县”、“中国旅游强县”。

　　周建光在传达陈君文书记讲话精神后，围绕实现全年战略目标，特别是抓好当前工作，确保“五一”小黄金周和世博会期间的稳定有序，结合最近一段时间参加的会议、外出考察和项目对接等情况强调，要全面落实君文书记讲话精神，珍惜好的来势，聚精会神搞建设、谋发展，进一步加强城市规划工作，敢于花钱搞设计，实行精细化、长效化管理；要树立“快中取胜”的观念，加快征地拆迁工作进度，抓工程上形成合力，抢时间、抢进度，抓好“五一”小黄金周工作；要进一步提高执行力，在重点工程建设和征地拆迁等重点工程上，紧扣县委、政府部署真抓实干，在困难与硬仗面前能吃苦?硬；要突出抓好二季度的经济工作，解决目前项目开工建设不足，工业经济运行不高，财政形势不容乐观等问题，加大项目建设力度，进一步夯实发展基础，强化招商引资，增强发展后劲，强化税源培植与税收征管，确保财政增收。为推进我县经济社会加快发展，为夺取“又好又快、进位争先”新胜利做出更大贡献！

　　县领导潘才良、古友发、李秋明、姚永告、章文才、戴诗平、刘会才、王勇明、黄健中、崔家盛，以及县委理论学习中心组全体在职副县级领导干部；深化医药卫生体制改革领导小组成员单位、医疗部门单位负责人参加了学习。