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公立医院职能重新定位和制度建设(1)

15年09月29日 阅读:10768 来源: 杜乐勋原创

  卫生部新领导新思路


  经过数年来政府各有关部委的协商努力,医疗卫生各界人士付出了相当数量的摩擦成本和交易成本,特别是在经过抗击非典大战役的战斗洗礼,卫生部新领导新思路发挥指导作用,公立医院的产权制度改革的方向终于有了明确的思路。


  第一部分 政府公立医院职能定位


  卫生部医政司吴明江司长最近在全国政协举行的一次研讨会上发表重要谈话,记者在健康报报道了这次重要讲话的内容。


  吴明江说,在体制改革中,国家将“大踏步”后退,即政府只直接举办部分公立医院,包括区域内最有实力的综合医院(含医学院附属医院)、布局合理的提供基本医疗的医院、妇幼保健院、传染病院、精神病院、血站和急救中心以及部分社区服务中心(站)。


  政府直接举办部分公立医院的目的


  关于政府直接举办部分公立医院的目的,吴明江说,在医疗服务市场上保持一定数量的政府举办的公立医院,可以起到引导私立医院的经营行为,削弱其追求利润最大化的目的,平抑医疗服务市场价格,保护医疗服务需求者的权益;纠正市场失灵,提供私立医院不愿意提供的福利服务,提高医疗服务的公平性(包括面向贫困者和弱势人群的服务,提供应急救援和急救服务等);打破私立医院可能形成的地区和行业垄断等。所以,世界各国都举办数量不等的公立医院,来达到政府调控医疗服务市场的目的。


  政府退出的公立医院的出路


  关于政府退出的公立医院的出路, 吴明江说,对国家退出的公立医院,目前考虑有这样几种出路:对一部分公立医院实行“资产所有权和经营权的分离”,实行国有民营的改革;另一部分公立医院政府完全退出,使之转制为民办非营利性医院,也可以转制为民办营利性医院,可以实行不包括国有产权的股份制改造。转为股份制医院的,其国有资产最终要以债权形式退出,而不是以股权形式流动。


  公立医院内部是否可以实现产权主体多元化?


  据吴明江介绍,


  一种观点认为,公立医院内部可以实现产权主体多元化,这是公立医院的改革出路,认为公立医院可以形成混合所有制,可以通过股份制改造,国有资本控股,非国有资本入股,使国有资本保值增值。


  另一种观点认为,公立医院内部绝不能形成产权主体多元化,这是公立医院的根本性质决定的。卫生部认为,为保证公立医院社会目标的实现,防止国有资产流失,医疗服务业的产权制度改革不能采取在医院内部实现产权主体多元化的方式,而应对公立医院体系实行产权的重新安排。


  公立医院体系实行产权的重新安排


  本次讲座讨论三个问题:


  第一,哪些公立医院政府还要继续办,而且需要继续办好?


  第二,哪些公立医院政府不办了,为什么不办?


  第三,继续办下去的公立医院,它的产权制度如何重新安排?


  什么叫做公立医院?


  我们体会,公立医院就是政府办的医院,是政府预算单位。公立医院的财产归政府财政部门管理。


  政府已经决定把国有企业推向市场,国有企业已经不是公立企业,它所属的国有医院也不属于政府办的公立医院,2005年以后国有企业的医院一概转制为国有民营医院。他们的国有资产纳入各级国资局管理。所以,政府已经退出这部分国有医院。现在要退出的公立医院,就是作为政府预算单位的公立医院


  政府为什么要退出部分公立医院?为什么还要办一部分公立医院?


  哪些作为政府预算单位的国有医院需要退出,哪些作为政府预算单位的国有医院不需要退出?


  只要明确哪些公立医院不需要退出,那么,需要退出的医院也就明确了。


  承担公共卫生服务的医院不应该退出


  首先,承担公共卫生服务的医院不应该退出。抗击非典的战役教训我们,公立传染病院、结核病院、麻风病院、精神病院、性病爱滋病防治机构、地方病防治机构、血站、急救中心、等等具有公共卫生服务性质的医院,政府非但不能退出,而且一定要大力加强。


  需要有一个数量界限


  有人会说,我国医院医疗为主,扩大预防。没有不提供公共卫生服务的医院。非典时期,所有的医院都有抗击非典的任务。


  所以,需要有一个数量界限,确定承担多少公共卫生服务的医院可以称为卫生医疗单位;达不到这个数量界限的医院称为医疗卫生单位。


  进一步说


  任何从事医疗服务的机构和人员都有承担公共卫生服务的责任和义务。


  从事医疗服务的机构和人员承担公共卫生服务的费用最低限额是其业务收入的比如说2%;


  非营利医疗机构和人员承担公共卫生服务费用的最低限额是其业务收入的比如说5%;


  公立卫生医疗机构和人员承担公共卫生服务的费用最低限额是其业务收入的比如说15%;


  健康促进是公共卫生问题


  其次,妇女儿童是受保护的弱势人口,她们的健康促进是公共卫生问题,实践证明,把妇幼保健所办成医院,属于思路不清。由于思路不清,妇女儿童的健康促进服务受到严重削弱,这是我国婴儿死亡率、孕产妇死亡率、儿童死亡率下降速度缓慢的重要原因。受到国际社会的严重关切。


  所以,妇幼保健医院要端正思路,不要把妇幼保健院办成妇科医院和儿童医院。如果哪个公立妇幼保健院已经走上了妇科医院和儿童医院的道路,不能回头,那么,也可以有偿转让,回收的资本易地盘活重新组建公立的公共妇幼保健促进院,纳入公共财政预算,和卫生监督所一样,按照准公务员管理。


  乡卫生院职能和性质必须思路明确


  第三,乡卫生院是乡村公共卫生管理中心、乡村初级卫生保健中心、乡村社区卫生中心、乡村疾病控制和卫生监督中心。就不是乡村医疗中心。由于思路不清,乡卫生院办成一级医院,纳入医疗服务管理;依靠业务收入,特别是药品收入过日子,乡村公共卫生管理、乡村初级卫生保健、乡村社区卫生服务、乡村疾病控制和卫生监督无人负责。今后对乡卫生院的职能和性质必须思路明确。有人担心乡卫生院不搞医疗服务不卖药活不下去。这种认识是不对的。我们黑龙江有的卫生院医疗和防保分成两个单位,防保所经费很充足,因为乡村医师和下乡的私人医师的竞争,医疗卫生院日子不好过。所以,乡卫生院一定要明确方向,您不是医疗机构,您是公共卫生机构。卫生院长也要按照卫生监督所一样着装行政。


  公共卫生院纳入公共财政预算管理


  如果哪个卫生院已经不可回头地成为医院,走上了医疗服务的道路,那么,我劝您分家另过。也可以有偿转让,放您一马。但是,您办的医院,卫生院需要对你进行卫生行政管理。对您这个民营乡医院实行市场准入的监督管理,院长和医师是否合格?收费价格是否合理?医疗质量是否好?医疗纠纷如何?公共卫生院都要管,不是一放了之。必须放而管之。由于拆村并乡,有的乡有了两个以上卫生院,其中有的卫生院可以改制为乡医院,但是,必须有一家公共卫生院。如果因为没有公共卫生院,乡域卫生工作,包括卫生行政、卫生监督、疫情报告、疾病控制、初级保健、社区卫生服务出问题,当地县级政府要承担责任。如果由于过去思路不明确,把卫生院办成医院,又把医院卖给私人办了,也不必着急。有偿转让,易地盘活么。收回的资本新办公共卫生院,纳入公共财政预算管理。


  乡卫生院一分为二,组建乡公共卫生队


  有人建议乡卫生院一分为二,以县为单位组建乡村公共卫生队,疾病控制队,卫生监督队,妇幼保健队。可以根据需要组建若干小分队派驻各地。乡村公共卫生队和疾病控制中心一样属于公共卫生机构着装行政。


  医疗人员组建乡医院;乡社区卫生服务站;门诊部所。可以多种形式办医。


  组建公立平民医院


  第四,在现有的公立医院中组建公立平民医院。什么是公立平民医院?公立平民医院就是为那些由于经济原因没有参加各种形式医疗保险的居民提供医疗救治的医院。去过美国的朋友都知道,他们那里有州立医院、县立医院,还有专门为亚洲移民办的平民医院,为印地安人、墨西哥人办的平民医院。平民医院有政府补贴,收费水平低,医师水平相对比较低,病房条件比较差,我去看过,和我们的公立医院差不多。我去北医三院访问病人,也在哈医一院住过医院,条件差不多。参加医疗保险就医的居民一般不去平民医院就诊;去平民医院就诊的人大多是没有条件参加医疗保险的穷人,包括我国移民、菲律宾移民。美国大约有3千万人口没有条件参加医疗保险。政府为他们办平民医院。


  城市流动人口迫切需要平民医院


  我国现在人口流动,城市有许多流动人口,他们没有条件参加医疗保险,迫切需要平民医院。平民医院实行计划治疗,化钱省治好病。用药不能挑挑检检的,用去痛片能够退烧,就不用感冒胶囊。我们办平民医院可以实行收支分别核算。结余上缴,合理亏损政府预算解决。人员按照准公务员待遇。


  高科技龙头医院,大学教学医院,


  示范医院


  第五,高科技龙头医院,大学教学医院,示范医院。这些医院是政府为了对医疗市场进行宏观调控而设立的。承担技术培训和指导、医疗服务示范作用、收费水平的示范作用。对非政府民营医院盲目追求超额经济利润发挥抑制作用。但是,不影响非政府民营医院获得正常利润。


  利润最大化有三种形式


  微观经济学认为,利润最大化有三种形式。第一,成本最小化;第二,亏损最小化;第三,正常利润最大。如果民营医院资本不能得到正常利润,它们将退出医疗市场。如果我们希望这些资本留在医疗市场参与竞争降低病人和医疗保险的负担,应该创造竞争环境,使民营医院经过努力能够获得正常利润。同时,也要通过制度建设,防止公立龙头医院凭借自己的垄断地位获取垄断利润。河南某市政府把主要的公立医院都有偿转让给一家民营公司,需要注意防止发生民营医院垄断医疗市场的问题。


  公务员基本医疗医院


  第六,地市以上政府需要为公务员,特别是离退休公务员设立基本医疗医院。也可以设立专门项目委托民营医院承担公务员保健任务。公务员为人民鞠躬尽瘁死而后已,难道我们不应该关心他们吗?台湾不是也有荣总医院吗?美国也有政府专门设立的退伍军人医院。


  公立医院抓两头放中间


  如果上述医院留下来,放出去的公立医院还有多少?估计中央政府有一小部分医院放出去,县政府有一小部分医院放出去,省市和地市有相当大的一部分医院要放出去。医院下放和企业下放不同。企业是抓大放小。医院是抓两头放中间。基层的公立医院要充实社区卫生服务和改造成社区平民医院。


  决定留在政府预算内的县医院只有改变职能成为农村平民医院才有发展前途。


  政府退出部分公立医院的根本原因


  说明了上述意见。那么,为什么政府需要大踏步退出公立医院就不说自明了。归纳起来说,那就是:政府需要大踏步的增加对公共卫生的投入。公共卫生的投入不是需要增加百分之几,而是增加几倍。特别是疾病控制、妇幼保健、农村卫生、合作医疗、城乡贫困人口医疗救助、城乡社区的卫生服务。公立医院占据卫生事业费70%以上的局面是一去不复返了。这个比例应该倒转过来。争取在不长的时间内使公共卫生费用和弱势人口医疗救助费用、合作医疗费用占政府卫生支出的比例上升为70%。


  当今中国财政供养人员比例


  当代中国财政供养人员比例之高举世罕见。


  我国财政供养 人员比例在汉代是1∶7948人,唐代是1∶3927人,   明代是1∶2299人,清代是1∶911人,1949年是1∶294人 (一说是1∶600人),而今天是1∶30人(一说是1∶28人),有个别 地方甚至达到了空前的1∶9人(如陕西省黄龙县是9个农民供养1个干部);


  从横向上看,1999年在中国这个比例是1∶30人,印度尼西亚是1∶98 人,日本是1∶150人,法国是1∶164人,美国是1∶187人。


  “吃饭型财政”


  更为关 键的是,为支付众多供养人员的工资以及日常的行政管理费,政府财政不堪重负, 很多地方尤其是农村社会的基层政府是典型的“吃饭型财政”,其中行政管理费 及工资支出占到了当地财政收入的80% ——90% ,政府没有什么余钱去推动当 地的经济发展和社会发展。


  各种腐败现象和“官本位”现象


  让人担忧的是,供养队伍的庞大以及各种腐败现象的 增多一方面导致了政府机构膨胀、职能转换困难、政府财政支出有增无减,另一 方面进一步加剧了“官本位”现象,许多人对当官、做公务员趋之若鹜,是所谓 “食之者众,生之者寡”,精简机构与人员难以真正落到实处。


  美国的财政供养人员:比例比中国还高


  根据笔者手头掌握的材料,当代中国党政机关、事业单位、群众团体以及国有企业中吃财政饭的人员(俗称“吃皇粮的”)大致有4000万余人,如果以 总人口数为13亿来计算中国的财政供养人员比例的话,当代中国的财政供养人 员比例大致在1∶32人左右,这与当代美国的财政供养人员比例1∶15人显 然要低许多。当代美国与当代中国的财政供养人员比例数字让人大吃一惊。


  中美之间的重大差别


  尽管每年美国各层级政府年度财政支出也占到了当年国内生产总值的近 一半之多,但这些财政开支主要用于为纳税人服务的公共安全、医疗保障、社会 保险、教育项目、贫困救济等领域,政府雇员的“人头费”支出和日常的管理费 用支出比例却较低。而在当代中国,事情却是颠倒过来的,“人头费”支出和日 常的管理费用支出(主要是大吃大喝招待费和竞相攀比、极其不合理的小车费用) 在政府年度财政支出中所占比例奇高,用于普通公民和公共服务方面的财政支出 比例却非常低。


  所以,政府对公立医院的补偿过了头


  预防为主,重视公共卫生不能停留在口头上。需要落实在预算拨款上。政府财政不是没有钱,问题是怎么用。医院补偿不足的提法不对了。政府对公立医院的补偿过了头。对公共卫生的补偿严重不足。这就是为什么政府需要退出公立医院的根本原因。


  福利性不是削弱而是大大加强


  也许有人质疑,这样岂不是否定了卫生事业的福利性了吗?政府对卫生事业的福利政策哪里去了呢?回答是卫生事业的福利性不是削弱而是大大的加强了。区别仅仅在于支付政府福利的途径发生变化了。过去,我们指望政府对医院的拨款能够通过减轻医院的成本负担进而减轻病人的负担。使病人能够间接地接受了政府的医疗福利。但是医疗费用负担不断攀升的现实,人民群众因为看病贵而不来看病的越来越多。


 

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简介
曾历任卫生部政策与管理研究专家委员会1,2,3届委员。现任卫生部全国干部岗位培训医院管理专家指导委员会委员,中国卫生经济学会学术委员会委员,中国医院协会经济管理委员会高级顾问,黑龙江省医院协会经济管理委员会主任,社会科学文献出版社《医疗卫生绿皮书》主编,哈尔滨医科大学教授。