近日村长（刘玉村，北大医院院长）在中国院长大会上发言，提到“患者在哪里治病呢？最好在家门口”，又提到“抓两头，放中间”，其中一头就是县医院或者说是基层医院。作为一家全国知名三甲医院院长，能有这样的高度和觉悟，应该是相当不错了。中国十几亿人口，如果都去看协和、北大，估计他们也受不了。当然，目前他们受不了也得受。

　　就在前几天，国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见正式发布，提出2015年，在全国所有县(市)的县级公立医院破除以药补医，以管理体制、运行机制、服务价格调整、人事薪酬、医保支付等为重点，全面推开县级公立医院综合改革。2017年，现代医院管理制度基本建立，县域医疗卫生服务体系进一步完善，县级公立医院看大病、解难症水平明显提升，基本实现大病不出县，努力让群众就地就医。

　　如果通过以上两则新闻，看来县级公立医院改革正是春风吹满园。未来真会像说的那样，桃花朵朵开吗？我看未必。因为现在的改革更像团伙作案，而不是团队合作。问题有：1、地方政府补偿不及时到位2、人员编制短缺或人才流失3、绩效考核不科学致推诿病人4、同一地区重复采购设备造成医疗资源浪费5、城镇职工、城镇居民和新农合三大保险不统一致患者报销困难。

　　1994年，组织行为学权威、美国圣迭戈大学的管理学教授斯蒂芬·罗宾斯首次提出了“团队”的概念：为了实现某一目标而由相互协作的个体所组成的正式群体。而这其中，成员是否有统一的目标最为关键。有人说，团伙作案也有统一目标啊，他们是否也是团队呢？且听我细细道来。

　　团队目标应该具有5个特征，根据英文字母，我归纳为SPADR。

　　Superior support 有上级支持的

　　Positive 正面积极的

　　Achievable 可达成的

　　Difficulty 有难度的

　　Relevant member与成员有关的

　　首先团队目标要有上级支持的。

　　有人说，国务院都发文了，还算没有上级支持？我建议你查查前几年的县级公立医院改革意见，从2013年就开始了，虽然覆盖范围有所不同，3年以来参与改革的这些县级市做的怎样呢？问题的背后是各个相关部门的利益问题，包括县发改、人社、财政、编办、审计、物价、卫生、医院等等。有人又会说，不是《意见》要求加强组织领导，确保按规定落实政府投入，各县（市）主要负责同志要亲自抓、负总责，分管负责同志要具体抓，切实做好实施工作。以上这句话，是摘自2015年的《意见》，如果看2013年和2014年的《意见》，其实都有。因此，所谓的上级，是各自的上级罢了。如果上级之间没有合作，期望县级各部门间合作，有点异想天开了。

　　其次团队目标要正面积极的。

　　哇，难道县级公立医院改革不是正面的、积极的。我当然不是这个意思。团伙成员的目标可不是正面积极的。《西游记》真假美猴王这个故事中，假猴子没有想吃唐僧肉，还想着西天取经，这不是好事吗？为何要打死他？很简单的原因，他动机不纯，他知道去西天可以升官发财。同样，在改革过程中，也有这样的人。据新华社2015年4月26日报道，经陕西省人民检察院指定管辖，咸阳市检察院近日查办了一起受贿串案，涉及咸阳、安康、汉中3市7家医院正副院长8人，相关科室负责人4人，其中大要案13件14人，目前已对10名嫌疑人依法批准逮捕。2013年检察院正式批准立案后共有1727名院长被抓。看来医院院长不是那么好当的，如果改革过程中，有这样的团队成员，那就成了团伙了。

　　第三，团队目标要可达成的。

　　《西游记》中西天取经为何要走着去，有人说因为唐僧不会飞，或者有人说菩萨说的，要显示虔诚，过了九九八十一难，方能取得真经。这句话有两个意思，一是真的有难，二是该路线是设计好的，有困难就有神仙来相助。作为改革而言，有难是真的，但路线设计的怎样？以取消药品加成为切入点、以调整医疗价格为后续性制度安排、以公共财政补偿和收支两条线为弥补性制度安排的公立医院综合改革路径基本形成。然而，这种看似完美的公立医院改革路径，却存在巨大的制度缺陷：淡化医务人员积极性。尽管切断医药服务和医药收费的利益链条，可以避免医生对患者的诱导需求和过度医疗，但是也可能引发医生对患者的推诿治理及违规转诊。所以通篇《意见》，没有患者满意度一说。而改革是让谁满意呢？

　　第四，团队目标要有难度的

　　网上问：孙悟空大闹天宫，谁都打的过，为何取经路上打得那么费劲？回答：大闹天宫时，被打的那些都是打工的，取经路上，被打的那些都是创业的。取消药品加成后，医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入，以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。医疗服务价格调整有两条红线，一是患者整体负担不增加，一是医保资金可承受。容易吗？回答：不容易。2015年3月25日《重庆市医疗服务项目价格(2014年版)》对7886项医疗服务项目价格进行结构调整，其中大型设备检查、检验类项目价格均降低25%，诊查、护理、治疗、手术类项目价格分别提高30%、30%、13%和13%。3月31日下午，有网友在微博上发布了当日众多尿毒症患者及家属，对医疗调价后治疗费用飙升表达不满的照片。4月1日起重庆市调整信息系统，尽快恢复调整前医疗服务项目收费结算系统。7天，改革结束。

　　最后，团队目标要与成员相关的

　　《西游记》最后论功行赏，皆大欢喜。小心，那只是一次取经。如果年年都取，佛祖估计也受不了，没那么多资源可用。同样，如果改革一定阶段，会看到共赢的局面，病人满意、医生满意、医院满意、政府满意，但小心的是，今后每年都能满意吗？医院的水电煤费是随着市场经济每年都在涨价，但医疗服务费每年能涨吗；绩效考核后，病人数量每年能涨多少；医务人员工资每年要涨，财政有准备吗；随着老龄化的快速到来，医保收入的增加能否赶得上支出的增加，等等这些问题都会考验各方的满意度。最关键的是医生，他们真的愿意留在县级医院，而不想去更大更好的医疗机构发展吗？如果没有永续经营的理念，高兴和满意都将是一时的。一旦局面被打破，团队就真的成了团伙而鸟兽散了。

　　综上所述，改革难，涉及多部门的改革更难，没有SPADR目标的多部门改革难上加难。而这一切的起源，还是来自顶层。如果按照牵头三明医改的詹积富同志的话说：改革关键看政府的决心。或者可以这么说：医疗改革，其实改的是政府。